方大锦化化工科技股份有限公司“10·13”苯中毒事故调查处理报告
2017年10月13日11时30分左右，方大锦化化工科技股份有限公司（以下简称方大化工）氯化苯车间发生一起苯中毒事故，造成2人死亡、1人中毒受伤，直接经济损失2,283,659.2元，属于一般事故。
事故发生后，葫芦岛市委书记孙轶、市长王力威就事故调查和善后处理工作分别作出重要批示。受孙轶书记、王立威市长委托，市安监局局长王家喜立即率领有关部门同志赶赴事故现场，启动应急救援预案，指导事故抢险救援工作。
依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，市政府成立了以市安监局牵头，会同市监察局、市公安局、市总工会组成的事故调查组。事故调查组邀请市检察院派员参加，并聘请有关专家参与，对事故展开全面调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、检测检验、调查取证、询问有关人员，查清了事故发生的经过、人员伤亡和直接经济损失，查明了事故发生经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位和责任人员的处理建议和事故防范措施。现将有关情况报告如下：
一、 事故发生单位概况
(一) 方大化工基本情况
方大化工的前身为锦化化工(集团)有限责任公司，位于葫芦岛市连山区化工街1号,始建于1939年，占地面积近210万平方米。公司类型为股份有限公司，1997年10月17日在深圳证券交易所上市，股票代号：000818。2010年7月30日被辽宁方大集团兼并重组，重组后更名方大锦化化工科技股份有限公司，简称方大化工。统一社会信用代码:91211400123728536M,营业期限为长期，法定代表人赵梦，注册资本人民币六亿九千一百三十一万九千五百一十元。安全生产许可证号:（辽）WH安许证字〔2015〕0840;有效期：2015年5月15日至2018年5月14日。
方大化工下设氯碱分厂、环氧丙烷分厂、树脂分厂、聚醚分公司、热电分厂五个生产单位，现有员工4800人，其中工程技术人员380名。公司主要以离子膜烧碱、环氧丙烷/聚醚、聚氯乙烯三大引进装置为主的大工业化生产格局，现有烧碱、聚氯乙烯、环氧丙烷、聚醚等不同型号20余种产品。其中主导产品烧碱产能为39万吨/年，环氧丙烷产能为12万吨/年，聚醚产能为17万吨/年。
(二) 氯碱分厂基本情况
氯碱分厂下设4个科室，7个生产车间，员工630人，其中工程技术人员30人；生产装置包括3套12万吨/年、1套3万吨/年离子膜烧碱装置，1套3万吨/年氯化苯装置，1套液氯装置和合成盐酸装置。
(三)氯化苯车间基本情况
氯化苯车间现有员工76人，工程技术人员3名。该氯化苯装置原生产能力为2.4万吨/年，于2011年11月28日技术改造立项，设计能力为3万吨/年， 2014年8月完成技术改造，并通过项目竣工验收。
二、事故发生经过、报告及应急救援情况
（一）事故发生经过
2017年10月11日发现氯化苯车间一号苯脱水罐入料管线滴漏，12日早停止了该罐使用，并进行了卸料处理，生产副主任祁长志安排设备副主任孙贵生进行维修堵漏，孙贵生带人去维修，因泄漏点在管脐子处，应找负责维修的保运组进行维修。13日，早班前会上祁长志又安排孙贵生联系保运组对一号苯脱水罐入料管线维修。上午9点37分左右，方大化工氯碱厂氯化苯车间设备员林林给保运组杜丙山打电话，通知杜丙山维修氯化苯车间一号苯脱水罐管线。杜丙山接到通知后带领保运组秦继东佩戴安全帽、安全带、防毒面具（熟称小面具和大面具）、眼罩等安全防护，并携带操作工具到氯化苯车间主厂房，在该车间主任助理边志强的带领下到达主厂房二楼一号苯脱水罐处，边志强给杜丙山下达可以拆解入口管作业指令。杜丙山和秦继东开始拆解入口管法兰，拆解时氯化苯车间设备主任孙贵生和设备员林林到达作业现场。当拆到入口管法兰第八根螺栓时，苯物料从法兰连接处泄漏，并且苯泄漏量逐渐加大，当时孙贵生确认阀门处于关闭状态，他和林林打开车间窗户进行通风，之后孙贵生到主厂房外向边志强电话汇报了现场情况。因苯泄漏较大，无法继续施工，杜丙山和秦继东解开安全带从作业处脚手架上下到地面，当时已经出现轻微中毒症状，二人在窗户处透气约三分钟左右，告知林林等苯脱水罐内物料处理完毕后，再来维修。在转身准备离开氯化苯车间主厂房时，看到陈野在身后，没和他打招呼俩人直接离开，回到保运组。
边志强接到孙贵生关于一号苯脱水罐内物料泄漏电话汇报后，他赶往氯化苯车间，到达二楼口处时，发现苯泄漏严重，进不去屋内，他马上返身下到一楼，给祁长志电话汇报情况，同时，到一楼关闭苯泵和阀门。
边志强给祁长志打电话时，车间主任董庆刚和生产主任祁长志在办公室，祁长志接到电话报告后，拿着小面具赶往事故现场。董庆刚等待一会后也赶往事故现场，到达事故现场后发现已经进不去人了，马上通知任晓宇取大面具，任晓宇将大面具送到后，董庆刚佩戴大面具进入事发现场，遇到救援人员郑莹，郑莹说现场内还有三人，董庆刚立即组织救人，并给氯碱厂厂长汪巍汇报情况。
汪巍接到电话后马上赶到事发现场，到达现场后看到董庆刚正带领职工往外抬人。第一个下来的是陈野，第二个是祁长志，第三个是林林。
（二）事故报告情况
事故发生后，氯化苯车间逐级向公司上级报告事故情况，并组织人员进行施救，并采取措施保护了现场。方大化工安环部于10月13日12时20分向市安监局报告。
（三）应急救援情况
汪巍组织现场施救人员对三人采取人工呼吸等措施进行急救，同时安排赶到现场的安全生产科副科长曹殿君联系120急救车，并向公司主管副总经理王晓星汇报事故情况。120急救车到达现场，交由120急救人员继续进行救治，经120急救人员抢救后，祁长志和陈野仍无生命体征，120急救人员宣布2人死亡，将林林转送到市医院二部进一步进行救治。事故善后工作得到妥善处理。
（三）事故后公司隐患处置情况
事发当日，为防止再次发生事故，市政府指示，安监部门监督方大化工氯化苯车间全面停产，并下达了《关于加强方大锦化化工科技股份有限公司氯化苯车间停产整顿期间安全工作的通知》，要求制定详细、妥善的停车方案，确保停车安全。按照“四不放过”原则，认真吸取事故教训，对氯化苯车间彻底进行隐患排查、整改。整改合格后，聘请第三方进行安全评价，达到复产标准并履行相关程序后，方可恢复生产。
三、事故原因及性质
（一）直接原因
氯化苯车间在进行一号苯脱水罐入料管线维修作业前未将苯脱水罐内物料处理干净，导致维修作业时发生苯泄漏。苯泄漏发生后，祁长志、陈野、林林未佩戴相应防护装备违规进行处置，吸入达到中毒浓度的苯，造成祁长志、陈野中毒窒息死亡，林林中毒受伤。
（二）间接原因
1.该次维修作业，未做排料、清洗、置换、吹扫、加盲板、介质分析等工艺处理，尤其是加盲板非常关键, 并未执行《危险化学品生产单位特殊作业安全规范》（GB30871-2014）有关规定，用阀门代替盲板，不符合要求，造成苯泄漏并达到中毒浓度。
2. 检修人员个体防护措施不当。检修人员在对苯脱水罐进料管进行维修过程中不佩戴、配置相应防护用具，违规进行作业；车间处置人员佩备的小面具仅供紧急撤离时使用，维持时间很短，当出现大量苯泄漏导致苯蒸汽挥发时，无法保障作业人员安全。
3.检修作业安全措施不到位。从2017年10月13日8时签发的检修工作票上发现，检修内容、配合机具交代不具体，物料处理及安全技术措施一栏中为空白，未填写任何内容，只有安全监护人林林和祁长志的签字。此外，检修安全负责人杜炳山除自己签字外，另代检修负责人谷云峰签名（笔体一致），不符合检修作业有关安全管理规定。
4.企业工人、管理人员安全意识淡薄。设备检修管理制度形同虚设，有令不行，有禁不止。
5.苯罐入料管线维修方案不合理。与苯罐相连的管脐子处泄漏，利用胶泥封堵解决不了根本问题，即使能够堵上也难以保证长久不脱落。
（三）事故性质
经事故调查组对事故的调查取证，认定此起事故为生产安全责任事故。
四、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议
（一）祁长志，方大化工氯碱分厂氯化苯车间生产主任，负责安排此次一号苯脱水罐入料口管线维修作业的苯物料处理工作，但在保运组工人进行维修作业时，苯脱水罐内物料未处理干净，导致维修作业中发生苯泄漏。苯泄漏发生后，未佩戴相应防护装备违规进入现场进行处置，导致中毒死亡。鉴于本人在事故中死亡，不予追究其责任。
（二）陈野，方大化氯碱分厂氯化苯车间当班班长，应该对苯物料处理进行现场确认，但陈野未履行该项工作职责，造成维修作业时苯脱水罐内物料没有处理干净，保运组在进行入料口管线拆解作业过程中发生苯泄漏。苯泄漏发生后，未佩戴相应防护装备违规进入现场进行处置，导致中毒死亡。鉴于本人在事故中死亡，不予追究其责任。
（三）林林，方大化氯碱分厂氯化苯车间设备员，负责车间的设备管理，检查、巡查工作，设备维修、检修等工作，是本次苯脱水罐入口管线维修作业的现场安全监护员，未认真确认苯脱水罐内物料处理情况，直接安排保运组工人进行维修作业，导致入料口管线拆解作业过程中发生苯泄漏。苯泄漏发生后，未采取有效处置措施，在该次维修作业中未切实履行安全员职责，由于林林在该起事故中中毒受伤，目前仍在医院接受治疗，现身体状况不能接受调查询问，涉及事故发生过程中的一些具体细节无法确认。在规定的事故处理时限内也难以恢复（法律法规规定一般事故处理时限为2个月）。但林林对该起事故负有一定管理责任，建议方大化工按照公司相关规定给予其相应处罚。
(四)任晓宇，方大化工氯碱分厂氯化苯车间安全员，负责氯化苯车间的安全管理工作和工会文字材料工作，在氯化苯车间苯脱水罐入口解口检修作业中未切实履行安全员职责，对该起事故负有管理责任，建议方大化工按照公司相关规定给予其相应处罚。
(五)边志强，方大化工氯碱分厂氯化苯车间技术员兼主任助理，负责日常车间巡检，异常情况技术指导，在该起事故中负有一定的分管领导责任，建议方大化工按照公司相关规定给予其相应处罚。
（六）孙贵生，方大化工氯碱分厂氯化苯车间设备主任，负责氯化苯车间的设备管理，检查、巡查工作，设备维修、检修等工作，是本次苯脱水罐入口解口检修作业的负责人。在发现苯泄漏后，未采取有效措施对现场人员进行疏散，对该起事故负有分管领导责任，建议方大化工按照公司相关规定给予其相应处罚。
（七）董庆刚，方大化工氯碱分厂氯化苯车间主任，负责氯化苯车间全面工作。在该起事故中负有主要领导责任，建议方大化工按照公司相关规定给予其相应处罚。
（八）曹殿君，方大化工氯碱分厂安全生产科副科长，负责氯碱分厂安全、环保和消防工作。对该起事故负有分管领导责任。建议方大化工按照公司相关规定给予其相应处罚。
（九）任宗凯，方大化工氯碱厂副厂长，负责氯碱厂安全培训、工艺安全制度落实工作，对该起事故负有分管领导责任，建议方大化工按照公司相关规定给予其相应处罚。
（十）李铁铮，方大化工氯碱厂副厂长，负责氯碱厂安全培训、设备检修安全制度落实工作，对该起事故负有分管领导责任，建议方大化工按照公司相关规定给予其相应处罚。
（十一）汪巍，方大化工氯碱分厂厂长，负责氯碱分厂全面工作，对该起事故负有主管领导责任，建议方大化工按照公司相关规定给予其相应处罚。
（十二）李洪忠，方大化工安全环保部部长，负责全公司的安全环保工作，对该起事故负有分管领导责任，建议方大化工按照公司规定给予其相应处罚。
（十三）王晓星，方大化工生产副总经理，负责全公司安全、生产、环保、质量、设备工作。在公司的日常管理中未履行相应生产安全管理职责，对该起事故负有主要领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第18条之规定。按照《中华人民共和国安全生产法》第92条第1项之规定，处以上一年年收入30%罚款，计人民币23544元。
（十四）蔡卫东，方大化工总经理，负责方大锦化化工科技股份有限公司全面工作，是该公司的主要负责人，但蔡卫东原来不在方大化工工作，刚刚接任方大化工总经理，正在熟悉企业阶段，企业的生产安全管理工作主要由副总经理王晓星担任，所以针对本次事故对主要负责人的处罚对象是王晓星。但蔡卫东现任方大化工总经理，对该起事故负有领导责任，责令其作出书面检查，并尽快担负起与其职责相对应的管理责任。
（十五）建议依据《安全生产法》第109条第1项之规定，对方大化工处以45万元罚款。
五、事故防范和整改措施
（一）方大化工要认真落实《辽宁省企业安全生产主体责任规定》，应当保障安全生产管理制度的落实，建立与之相适应的安全生产管理档案，教育从业人员掌握和遵守安全生产管理制度，不得违章指挥、违规作业、违反劳动纪律和超能力、超强度组织生产。
(二)立即对公司的安全生产工作进行全面排查，消除安全隐患，认真吸取事故教训，举一反三，加强公司内部检维修作业管理，严格审批制度，防止同类事故再次发生。
（三）按照“四不放过”的原则，方大化工立即开展全体员工的安全教育工作，加大安全教育力度，提高从业人员的安全素质，增强从业人员自我防护意识和公司预防事故的能力。
（四）加强全公司事故应急预案演练，提高全体干部职工的事故处置能力。
（五）落实公司的各级岗位安全责任制，增强各级干部职工的责任意识，在生产中严格树立责任到人，严格落实安全生产。
（六）公司要切实重视安全生产工作，大力加强安全管理及专业技术队伍建设，整体提升安全管理及专业技术管理素质。
（七）该起事故反应出方大化工生产部、设备部、安环部在企业的日常生产管理中存在漏洞。工人安全意识淡薄，在生产、维修过程中，不严格按照安全规程进行作业。在苯泄漏处置过程中，事故应急预案不落实。建议方大化工认真吸取事故教训，进行全员安全生产大培训，彻底扭转企业安全生产意识，切实抓好安全生产工作，避免类似事故发生。
本报告提请葫芦岛市人民政府批复。
附件1：方大锦化化工科技股份有限公司“10·13” 苯中毒事故调查组成员签字名单。
附件2：方大锦化化工科技股份有限公司“10·13”苯中毒事故技术分析报告
附件3：方大锦化化工科技股份有限公司“10·13”苯中毒事故事故直接经济损失表
方大锦化化工科技股份有限公司
“10·13” 苯中毒事故调查组
2017年11月23日
