中国石化扬子石油化工有限公司“4・21”爆炸事故调查报告
2015年4月21日6时05分，中国石化扬子石油化工有限公司(以下简 称：扬子石化公司)烯烃厂乙二醇车间发生爆炸事故，造成T-430精馏塔中部解体，装置附近部分建构筑物受损，1人受伤。
一、 事故基本情况
2015年4月21 0 6时左右，扬子石化公司烯烃厂乙二醇车间T-430塔 再沸器的封头法兰处出现泄漏，出现明火，随即再沸器与上管箱法兰接口处 发生闪燃，T-430塔内发生爆炸，塔中部炸裂解体，上部坠落。事故造成现 场1名技术人员轻度受伤，T-430精馏塔中部解体，装置附近部分建构筑物 受损。
二、 事故原因和事故性质
事故发生的直接原因。
T-430塔内环氧乙烷发生水解、聚合、裂解链反应，大量放热，导致塔 内化学爆炸。同时，再沸器燃烧对T-430爆炸起到了促进作用。
事故发生的间接原因。
1. 压力信号传输失真误导操作，导致塔内超压，安全阀启跳，是事 故发生的主要原因。
2. 应急处置失当，也是事故发生的主要原因之一。
3. 现场组织指挥失当是事故发生的重要原因。
4. 隐患排查不认真、风险分析不到位，未能及时发现和消除压力测 量仪表设计缺陷，也是事故发生的重要原因之一。
5. 规章制度执行不到位，当班人员未将突发情况及时向厂调度和厂 领导报告，也是事故发生的重要原因之一。
6. 压力测量仪表系统存在设计缺陷，T-430压力测量系统DCS、SIS 显示仪表设置在同一根导压管上，不符合行业规范的要求，未及时对T-430 仪表系统进行升级改造，是事故发生的原因之一。
7. 安全生产职责履行和应急培训不到位。烯烃厂和乙二醇车间管理 人员、班组操作人员岗位责任意识不强，履行工作职责不认真，风险意识缺 乏。应急管理培训不到位，工艺操作人员异常工况处置及现场应急处置相关 知识缺失。当班人员未严格执行请示报告制度，导致应急处置滞后和失当， 也是事故发生的原因之一。
8. 企业安全生产主体责任落实不到位。扬子石化公司安全生产管理 不严格，对所属单位落实安全生产责任制督促检查不力，安全生产规章制度 和操作规程执行不认真，风险管理、过程安全管理、化工安全仪表管理等工 作要求落实不到位，隐患排查不彻底，作业人员存在“三违”现象，也是事 故发生的原因之一。
这是一起因隐患排查不彻底、现场检查不认真、操作指挥失误、应急处 置失当等导致的生产安全责任事故。
三、对事故有关责任人和责任单位的处理意见
1. 王净依，扬子石化公司董事长、党委书记，负责公司全面工作，是安 全生产第一责任人，对事故发生负领导责任。建议给予诫免谈话。
2. 卫达，扬子石化公司副总经理，负责公司工艺技术、质量、计量管理 等工作，对分管业务安全生产等负直接领导和直接管理责任。对烯烃厂工艺 安全管理指导不力、督促检查不到位，隐患排查不彻底，对事故发生负主要 领导责任。建议给予行政降级处分。
3. 张勇，烯烯烃厂副厂长（暂时主持工作），全面负责烯烃厂安全生产工 作。安全生产责任制不落实，生产安全管理不严，对事故发生负主要领导责 任。建议给予行政降级处分。
4. 许岩峰，烯烃厂副厂长，负责烯烃厂工艺技术管理。工艺安全管理不 到位，工艺纪律执行监管不力，对事故发生负重要领导责任。建议给予行政 记大过处分。
5. 杨金城，烯烃厂仪表副总工程师，负责烯烃厂工艺仪表控制方案的编 制、执行和仪表技术培训。事故隐患排查组织不力，培训管理不到位，对事 故发生负领导责任。建议给予行政记过处分。
6. 赵军，烯烃厂技术运行科科长，具体负责烯烃厂工艺技术管理工作。 装置生产过程危害识别和风险管理落实不到位，对事故发生负管理责任。建 议给予行政记过处分。
7. 郭俊，烯烃厂乙二醇车间主任，全面负责装置安全生产工作。作为装 置安全生产第一责任人，岗位责任意识不强，接到T-430安全阀启跳报告 后，未按规定及时向厂领导和调度报告，没有及时发现应急处置中的失当行 为，对事故发生负直接领导责任。建议给予行政降级处分。
8. 程晔，烯烃厂乙二醇车间副主任，负责装置生产和工艺技术管理、组 织员工业务技能培训。工作职责履行不力，风险意识淡薄，接到T-430运行 不稳定的报告后，对产生异常工况的原因排查分析不认真、不彻底。接到T- 430安全阀启跳报告后，没有及时赶到现场组织排查原因和应急处置，没有 及时向厂领导和调度报告，对事故发生负直接领导责任。建议给予行政撤职 处分。
9. 王健，烯烃厂乙二醇车间党支部书记。岗位责任意识不强，工作职责 履行不力，在T-430安全阀启跳后，没有对紧急停车的现场处置提出具体要 求，未能及时组织人员准确查找产生异常工况的原因，对事故发生负管理责 任。建议给予行政记大过处分。
10.陈松柏，烯烃厂乙二醇车间值班长，负责本轮班各项生产指令执行 和生产组织实施。对装置长时间持续工况异常且工艺调整无效的情况不及时 报告。实施紧急停车时未能组织采取及时有效的应急保护措施，也未按规定 向厂调度汇报，导致应急处置滞后，对事故发生负直接责任。建议给予撤销 值班长职务、留厂察看处分。
11.张金宝，烯烃厂乙二醇车间精制丙班班长，负责精制系统的安全稳 定运行。对T-430进行工艺调整操作失误，对事故发生负直接责任。建议给 予撤销班长职务、留厂察看处分。
12.孙锁生，烯烃厂乙二醇车间技术组组长，协助车间领导编制车间工 艺技术规程，具体负责员工技能培训和考核。工艺技术管理不到位，培训工 作不落实，对事故发生负管理责任。建议给予行政记过处分。
13.王钢，烯烃厂乙二醇车间工艺技术员，负责车间工艺技术管理具体 工作，事故发生时在车间值班。未能及时督促当班人员认真查找产生异常工 况的原因，及时上报生产装置异常情况。装置生产过程工艺风险评估不到 位，工艺纪律执行监管不力，对事故发生负管理责任。建议给予行政记大过 处分。
14.朱和平，电仪公司化工电仪车间副主任。对装置仪表系统管理不到 位，隐患排查不力，对事故发生负管理责任。 建议给予行政记过处分。
15.刘寺冰，丙班操作工，现场巡检屮未能及时发现装置运行存在的事 故隐患，岗位安全责任意识不强。建议给予行政记过处分。
扬子石化公司对所属单位落实安全生产责任制督促落实不力，风险 管理和隐患排查治理不严格，对国家安全监管总局关于对“两重点一重大” 装置进行危险与可操作性分析等工作要求不落实，作业人员安全培训不认 真，有“三违”行为发生，紧急情况下未能组织及时有效的应急处置，发生 有较大影响的爆炸事故，根据《安全生产法》第109条，依法予以50万元的 行政处罚。
扬子石化公司1年内连续发生两起生产装置爆炸事故，造成比较大 的社会影响，责成扬子石化公司向江苏省人民政府、南京市人民政府作出书 面检查。
六、事故防范和整改措施
2014年以来，扬子石化连续发生两起事故，造成了国家财产损失和较大 的社会影响。扬子石化公司必须认真吸取事故教训，进一步落实安全生产主 体责任，切实保证企业安全生产。
（一）进一步强化安全生产主体责任意识。
要深刻吸取事故教训，认真贯彻落实党中央、国务院领导同志关于安全 生产工作的一系列重要指示批示精神，坚持安全发展理念，坚守安全“红 线"， 进一步增强忧患意识和责任意识，按照“五落实、五到位”的要 求，建立健全企业安全生产责任体系，以更加坚决、有效的手段和更加严 格、细致的措施，加强安全生产管理基础工作，全面抓好安全管理、防范、 监督、检查措施的落实，树立“零伤亡、零事故、零容忍”的安全生产目 标，坚决遏制事故多发态势。
（二） 扎实开展全面的安全大检查，彻底消除事故隐患。
要针对事故暴露的问题举一反三，制定全面的安全检查和隐患排查方 案，组织开展从公司管理层到所有分厂、车间、班组、岗位，覆盖安全生产 各环节、各部位的全面排查，深入查找剖析在安全管理、机制制度、风险管 控、工艺设备上存在的问题和生产运行中的不安全因素，制订具体的整改措 施，认真组织整改。要以此次事故为契机，切实将企业各项安全生产措施进 一步落到实处，杜绝类似事故再次发生。
（三） 严格风险管控，确保企业安全生产措施落实。
要认真贯彻落实国家有关安全生产的法规、政策和工作要求，建立健全 企业安全风险管控和隐患排查治理体系，在全面风险评估的基础上，进一步 修订完善公司内部各分厂、车间、装置的安全操作规程。要制定实施方案， 对公司所有涉及“两重点一重大”的生产装置和重点储罐，采用危险与可操 作性分析等方法，对工艺系统的本质安全性及可能存在的风险，控制风险的 技术、措施及其失效可能引起的后果等进行风险分析，进一步修订完善应急 处置方案，提高应急处置能力，避免因处置不当造成事故。
（四） 加强化工安全仪表管理，提升装置本质安全水平。
要对照《石油化工安全仪表系统设计规范》等国家相关标准规范，按照 国家安监总局《关于加强化工安全仪表系统管理的指导意见》，完善企业安 全仪表系统管理制度，规范化工安全仪表系统的设计、操作和维护管理，保 证安全仪表系统正常有效运行。要进一步加大安全投入，加快安全仪表系统 的升级改造，在役装置安全仪表系统不满足功能安全要求的，要列入整改计 划限期整改，努力消除潜在的事故隐患。
（五）强化员工安全生产培训教育，切实提高培训实效。
要进一步健全完善企业安全生产培训制度体系，开展全方位、立体化的 安全生产教育培训，使岗位职工熟练掌握本岗位操作规程、危险因素和控制 措施，全面掌握对异常工况的识别判定和应急处置方法，提高岗位风险意识 和操作技能。要强化各级管理者和全体员工的责任意识和安全意识，自觉遵 守企业安全管理规定和操作规程，加强现场安全检查和班组、岗位安全巡 查，严防“三违”行为发生。
