宁波江宁化工有限公司“8·7”较大事故调查报告
2013年8月7日8时许，宁波江宁化工有限公司员工发现杭州华安无损检测技术有限公司3名射线检测人员倒在顺酐车间3号反应器内管板平台上，送医院抢救无效死亡（死亡人员名单见附件1），事故造成直接经济损失351万元。
事故发生后，省、市领导高度重视，省委常委、市委书记刘奇、副省长毛光烈、代市长卢子跃、副市长陈仲朝等就事故善后和调查处理事宜分别作出重要批示。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，经市政府批准,于8月8日成立了由市安监局副局长朱志成为组长，安监、监察、公安、总工会、环保、质监相关人员组成的事故调查组（调查组成员名单见附件2），邀请市检察院派员参与，开展事故调查工作，同时邀请国内有关专家对事故直接原因和人员死亡原因进行分析。
一、基本情况
（一）事故单位基本情况
1.宁波江宁化工有限公司（以下简称江宁公司），成立于2007年6月25日，是浙江江山化工股份有限公司全资组建的有限责任公司，注册地址为宁波市石化经济技术开发区海祥路198号，注册资本金4.5亿元，法定代表人毛正余，总经理毛薛刚（企业主要负责人），年主产8万吨顺酐及衍生物和9万吨正丁烷，企业定员227人。
年产8万吨顺酐及衍生物一体化项目于2011年10月17日经宁波市发展和改革委员会立项备案，2012年2月由中国天辰工程有限公司（总承包单位）开工建设（其中顺酐反应器包由上海华谊集团装备工程有限公司设计、制造和现场组装），2013年3月设备、管道、电仪安装调试基本完成，2013年4月30日，建设项目中交，2013年5月14日完成试生产方案备案。
2.上海华谊集团装备工程有限公司（以下简称华谊公司），成立于2005年11月30日，公司类型为一人有限责任公司（法人独资），地址为上海市奉贤区苍工路1188号，注册资本金9000万元，法定代表人李鹤荣，经营范围为化工机械产品及成套装置设计、制造、安装等。2011年取得国家质量监督检验检疫总局颁发的中华人民共和国特种设备制造许可证（压力容器），编号：TS1210428-2015。品种范围：高压容器；第Ⅲ类低、中压容器；汽车罐车、长管拖车；罐式集装箱。
3.上海精通坚成无损检测有限公司（以下简称精通公司），成立于2004年6月4日，公司类型为有限责任公司（国内合资），地址为上海市奉贤区苍工路1188号第一幢，注册资本金350万，法定代表人陈华，经营范围为特种设备的无损检测工程等。2013年1月7日取得国家质量监督检验检疫总局颁发的中华人民共和国特种设备检验检测机构核准证（无损检测机构 B级），编号：TS7310094-2017。2012年取得上海市环境保护局颁发的辐射安全许可证，证书编号：沪环辐证﹝22704﹞，种类和范围：使用Ⅱ类、Ⅳ类放射源和Ⅱ类射线装置。
4.杭州华安无损检测技术有限公司（以下简称华安公司），成立于2002年2月25日，公司类型为有限责任公司，地址为杭州市西湖区留和路56号1号厂房，注册资本金1055.6489万元，法定代表人张利明，经营范围为金属材料无损检测，特种设备检测、辐射检测等。2012年2月17日取得国家质量监督检验检疫总局颁发的中华人民共和国特种设备检验检测机构核准证（无损检测机构 A级），编号：TS7310181-2016；2009年取得浙江省环境保护厅颁发的辐射安全许可证，证书编号:浙环辐证【A0009】（00445），种类和范围：使用Ⅱ类、Ⅳ类放射源，使用Ⅱ类射线装置。
（二）项目承接基本情况
2011年9月29日，江宁公司与华谊公司签订顺酐反应器包订购合同；2013年6月3日，江宁公司与华谊公司签订顺酐反应器上封头拆装购销合同；2011年12月16日，华谊公司与精通公司签订无损检测工程合同（华谊公司所有无损检测项目由精通公司承接），合同的有效期从2012年1月1日到2017年12月31日止；2013年8月5日，精通公司将江宁公司顺酐车间四台反应器上封头焊缝现场射线检测项目口头分包给华安公司。
二、事故经过和救援情况
7月25日23时左右，顺酐车间3号反应器（以下简称3号反应器）开始装填催化剂，因催化剂要保持干燥，需向反应器通入仪表风，江宁公司操作工向艳海和常书吉打开连接反应器的仪表风管道阀门，仪表风不能进入反应器，就临时用橡胶软管从软管站将仪表风接入3号反应器（7月26日发现，连接4台反应器的仪表风管道均被短接，顺酐车间主任邱永荣安排人员将1号、2号、4号反应器仪表风管道短接更换）。8月1日，3号反应器催化剂装填完毕。8月2日，华谊公司安排人员对3号反应器上封头进行吊装和焊接作业，8月5日15时左右，3号反应器上封头焊接作业完成。8月4日，华谊公司江宁顺酐项目现场负责人吕立武与精通公司总经理陈华联系，要求对顺酐车间4台反应器上封头焊缝进行无损检测。8月4日，陈华通过精通公司办公室主任郑权手机与华安公司总经理张利明取得联系，商谈江宁公司反应器上封头焊缝射线检测事宜，张利明要陈华与华安公司宁波工程部经理郎海龙联系，并告知其联系电话，陈华将郎海龙联系电话告知吕立武，让吕立武直接和郎海龙联系；8月4日下午，吕立武与郎海龙取得联系并约定8月5日8时到江宁公司查看现场。8月5日8时30分左右，华安公司郎海龙、郑红青在吕立武的带领下到顺酐车间查看2号、3号反应器后，郎海龙提出拍一张片50元，吕立武同意。随即，郎海龙、郑红青、吕立武3人一起到江宁公司生产部副经理郑俊办公室，提出在5日20时到6日6时对2号、3号反应器上封头焊缝进行射线检测作业的申请，郑俊同意，并让人起草通知，将射线检测作业的时间、地点和注意事项告诉主控室总调度和其他相关人员。5日20时左右，郑红青（无损检测人员，持RT（射线检验）中级证书，证书编号：330821198412190014）与张孟青（辅助工）、张国栋（辅助工）、张志虎（辅助工）一起到江宁公司顺酐车间对2号、3号反应器上封头焊缝进行射线检测作业；6日4时左右，射线检测作业完成。6日早上，郑红青通知吕立武有11张底片对应的焊缝缺陷需要返修、复拍（其中3号反应器6张），吕立武立即安排人员返修，并通知郑红青和郑俊，射线检测时间安排在6日20时到7日6时；郑俊又让人起草了射线检测作业通知，告知主控室总调度和相关人员。6日15时，华谊公司焊接人员完成对焊缝的返修工作。6日17时30分许，江宁公司顺酐车间主任邱永荣指派顺酐车间气相侧操作员何鹏飞检查顺酐反应器仪表风流量，要求仪表风流量不小于320（单位：Kg/H，1.25Kg/Nm³）；18时26分，何鹏飞叫上气相侧操作员刘政东一起去顺酐车间检查反应器仪表风流量，两人来到反应器三楼未找到仪表风流量计，即下到一楼，发现1号、2号反应器仪表风流量均大于320，两人来到3号反应器，看到流量计显示为0，刘政东尝试徒手将阀门打开未果，遂去附近寻找扳手，何鹏飞在刘政东找扳手期间（约2分钟左右），徒手打开了阀门（实为氮气管道阀门），并将流量调整到320以上，告知刘政东已调好，两人随即到4号反应器检查仪表风流量，发现流量太大就将阀门调小，完成巡检工作后，两人回到主控室。6日20时01分，华安公司张孟青带领张国栋、张志虎到顺酐反应器现场进行射线检测作业。
7日7时40分左右，邱永荣上班途中接到在江宁公司进行吊装作业的中国化学工程第十四建设有限公司柯昊鹏电话，反映射线检测作业设置的警戒线仍未撤走；邱永荣给主控室总调度汤树峰打电话询问，得知联系不上检测人员。7时50分许，邱永荣到达主控室后，得知仍未联系上检测人员，即让汤树峰联系郑俊，自己立即赶往顺酐车间反应器现场查看。8时01分，在顺酐车间楼下与郑俊相遇，即一起来到顺酐车间三楼反应器上封头处，发现张孟青、张国栋、张志虎3人倒在3号反应器内管板平台上，邱永荣立即打电话给主控室总调度要求送空气呼吸器到现场，郑俊立即通知附近作业人员帮助施救。8时16分，江宁公司员工将3人抬出送往镇海炼化医院，经抢救无效死亡。8时22分，顺酐车间班长宋钒在生产部经理帅江稳要求其检查是否有氮气窜入反应器的过程中，将3号反应器氮气管道阀门关闭。7日晚，邱永荣在3号反应器氮气管道和软管站仪表风阀门增挂禁动牌。
三、事故原因
（一）事故直接原因
与反应器连接的氮气管道未安全隔绝，气相侧操作员误开氮气管道阀门，将氮气通入3号反应器中，导致无证射线检测作业人员违章进入3号反应器内缺氧窒息死亡。
（二）事故间接原因
1.安全管理责任不落实。江宁公司未与华谊公司签订安全管理协议，精通公司未与华安公司签订安全管理协议；精通公司、华谊公司和江宁公司未全面履行对相关方统一安全管理协调职责，安全管理责任未有效落实。
2.对相关方安全管理缺失。江宁公司未对射线检测作业人员进行教育培训；华谊公司未督促精通公司与华安公司签订分包合同及安全管理协议；精通公司未派员对射线检测作业现场实施有效管理，未对华安公司的检测质量进行监督。
3.安全管理规章制度和操作规程未落实。华安公司未提供射线检测作业方案，未提出受限空间作业许可要求，未落实受限空间作业操作规程，射线作业人员无证上岗；精通公司未索要并审核射线检测作业方案，未对现场检测人员资质进行审核把关；华谊公司未索要并审核射线检测作业方案，未对现场检测人员资质进行审核把关；江宁公司未索要并审核射线检测作业方案，未执行外来人员管理制度，未按规定办理作业许可。
4.从业人员安全教育和培训不到位。华安公司对张孟青、张志虎、张国栋安全教育培训不到位，安全意识淡薄；江宁公司对员工的培训缺乏针对性和有效性，操作人员对现场工艺流程、设备设施不熟悉。
5.作业现场管理不到位。江宁公司未对3号反应器氮气管道实施有效隔绝，未按规定对设备设施、管道进行标识，未对重要管道阀门进行挂牌管理。
四、事故性质
这是一起较大生产安全责任事故。
五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）因在事故中死亡免予追究责任人员
张孟青、张国栋、张志虎，华安公司辅助工。在3号反应器上封头焊缝射线检测作业过程中，违章进行受限空间作业，违章进行射线检测作业（3人均无射线检测资格证书），对本次事故的发生负有直接责任。
（二）建议移送司法机关追究刑事责任人员
1.邱永荣，江宁公司生产部顺酐车间主任。未按公司规定办理相关作业许可，未安全隔绝连通反应器的氮气管道，安排巡检工作事项交待不清楚，对事故发生负有直接责任，建议由司法部门依法追究其刑事责任。
2.雷万里，江宁公司生产部副经理，分管生产部生产和安全。未按公司规定办理相关作业许可，未能全面制定和落实现场作业安全防范措施，对事故发生负有主要管理责任，建议由司法部门依法追究其刑事责任。
3.郑红青，华安公司宁波工程部镇海项目部负责人。违章指派无证人员从事射线检测作业，未申请受限空间作业许可，对事故发生负有直接责任，建议由司法部门依法追究其刑事责任。
（三）建议各单位给予处分人员
1.何鹏飞、刘政东，江宁公司生产部顺酐车间气相侧操作员。工作责任心不强，误开氮气管道阀门，对事故发生负有责任，建议由江宁公司按规定予以处理。
2.郑俊，江宁公司生产部设备副经理。未严格执行公司安全生产管理规章制度，未督促华安公司作业人员办理相关手续，对事故发生负有重要管理责任，建议由江宁公司给予撤职处分。
3.帅江稳，江宁公司生产部经理，生产部安全生产主要责任人。未认真履行安全管理职责，对现场作业不经许可现象未予制止和纠正，对员工的教育培训不到位，对事故发生负有重要管理责任，建议由江宁公司给予撤职处分。
4.何天余，江宁公司安全环保质量部经理，公司安全管理部门负责人。对公司作业许可管理工作监督不严，对事故发生负有监督管理责任，建议由江宁公司给予降级处分。
5.许新华，江宁公司副总经理，分管公司安全生产工作。对相关方管理不严，对执行作业许可等规章制度监督不力，员工教育培训缺乏针对性和有效性，对事故发生负直接领导责任，建议由浙江江山化工股份有限公司给予降级处分。
6.吕立武，华谊公司江宁顺酐项目现场负责人。未认真履行总包单位安全生产管理职责，未督促精通公司与华安公司签订安全管理协议，对事故发生负有管理责任，建议由华谊公司给予撤职处分。
7.郎海龙，华安公司宁波工程部经理，负责宁波工程部全面工作。未认真履行安全职责，未对员工进行安全教育培训，未严格落实公司安全管理规章制度，对射线检测过程未进行监督管理，对事故发生负有管理责任，建议由华安公司给予撤职处分。
（四）建议给予行政处罚的责任单位及个人
1.江宁公司。未与华谊公司签订安全生产管理协议，未严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未对作业人员进行有效的安全生产教育和培训，对相关方管理不严，作业现场管理不到位，对事故的发生负有主要责任，建议由安监部门依法对其实施行政处罚。
2.华安公司。未严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未对作业人员进行有效的安全生产教育和培训，射线检测人员未取得射线检测资格证进行检测作业，对事故的发生负有主要责任，建议由安监部门依法对其实施行政处罚。
3.精通公司。未与华安公司签订安全生产管理协议，未对华安公司无损检测作业过程进行监督管理，对事故的发生负有次要责任，建议由安监部门依法对其实施行政处罚。
4.华谊公司。未认真履行总包单位安全生产管理职责，未督促精通公司与华安公司签订安全管理协议，未对现场实施统一安全管理，对事故的发生负有一定责任，建议由安监部门依法对其实施行政处罚。
5.毛薛刚，江宁公司总经理，企业安全生产主要负责人。对企业内部安全生产责任制不落实、管理人员安全意识淡薄、现场操作人员教育培训不足、作业许可管理制度和外来人员安全管理制度执行不严等问题失察，对事故发生负有主要领导责任，建议由安监部门依法对其实施行政处罚。
6.张利明，华安公司总经理，企业安全生产主要负责人。对企业内部安全生产管理制度和安全操作规程不落实、管理人员安全意识淡薄、现场操作人员教育培训不足、违章作业等问题失察，对事故发生负有主要领导责任，建议由安监部门依法对其实施行政处罚。
7.陈华，精通公司总经理，企业安全生产主要负责人。未认真履行其安全职责，未与华安公司签订项目分包合同和安全生产管理协议，未安排人员对华安公司无损检测作业过程进行监督管理。对本次事故发生负有主要领导责任，建议由安监部门依法对其实施行政处罚。
（五）建议书面检查和诫勉谈话
1.宁波石化经济技术开发区管委会危险化学品建设项目建设期行业部门安全监管责任不够明晰，安全管理工作不够有力，建议宁波市人民政府责令其作出书面检查。
2.宁波石化经济技术开发区管委会有关行业监管部门对江宁公司建设项目安全监管工作不够有力，建议宁波石化经济技术开发区管委会对下属的安监等部门负责人进行诫勉谈话。
六、事故防范和整改措施建议
各单位要深刻吸取本起事故教训，举一反三，全面反思安全生产管理上存在的薄弱环节，严格落实安全生产法律法规和标准规范，切实落实整改措施，防止类似事故再次发生。
（一）江宁公司
1.建立健全并严格落实各级管理人员和从业人员的安全生产责任制。
2.严格执行安全生产法律法规、标准和企业安全管理制度及安全操作规程，并采取措施，确保执行落实到位。
3.进一步强化进入受限空间等特殊作业的安全管理，严格作业许可、落实现场监管措施，确保作业施工安全。
4.加强包括相关方在内的安全生产宣传教育，强化安全培训，提高各级管理者和全体员工的安全知识和技能。
5.全面加强相关方管理，修订完善相关方管理规定，明确各级领导、各部门、车间对相关方管理职责，强化对相关方施工全过程的安全监管，落实作业现场安全交底，对相关方的安全作业规程、施工方案和应急预案进行审查，为相关方提供安全可靠的作业环境。
6.强化作业现场安全管理，完善设备设施、管道、危险场所的标志标识，对重要阀门实施挂牌管理，提高现场管理的精细化程度。
7.各级人员要严格履行各自的安全职责，切实做好作业现场监督检查工作，杜绝各类“三违”行为。
（二）华安公司
1.建立健全并严格落实各级管理人员和从业人员的安全生产责任制。
2.严格执行安全生产法律法规和标准，进一步完善企业安全管理制度和安全操作规程，并采取措施，确保执行落实到位。
3.加强安全生产宣传教育，强化安全培训，提高各级管理者和全体员工的安全知识和技能。
4.完善现场无损检测作业方案，作业人员须持证上岗作业，杜绝无证人员从事相关作业。
5.各级管理人员、现场监护人员、作业负责人和具体作业人员要严格履行各自的安全职责，切实做好作业现场监督检查工作，杜绝各类“三违”行为。
（三）精通公司
严格落实安全生产主体责任，按规定与相关方签订安全生产管理协议，明确各自安全生产管理职责，加强对承包单位安全生产工作的统一协调、管理。
（四）华谊公司
认真履行总包单位安全生产管理职责，加强对承包单位安全生产工作的统一协调、管理。
（五）宁波石化区管委会
要深刻吸取事故教训，针对危险化学品企业建设期的安全管理特点，尽快完善安全监管责任体系，明确相关部门安全监管责任，提高建设期安全监管的针对性和有效性，防范类似事故发生。
附件：
1.宁波江宁化工有限公司“8·7”较大事故死亡人员名单；
2.宁波江宁化工有限公司“8·7”较大事故调查组成员名单；
3.顺酐装置基本情况。
2013年11月29日
顺酐生产装置基本情况
宁波江宁化工有限公司顺酐生产装置，采用美国亨斯曼公司工艺包，为固定床正丁烷氧化工艺，即原料正丁烷与空气按一定比例充分混合后进入反应器，在装填了一定数量催化剂的列管内发生反应生成顺酐，反应热点温度通常在440-470°C。美国亨斯曼要求将上封头割开装填催化剂。
反应方程式
C4H10+7/2O2→C4H2O3+4H2O
3号顺酐反应器示意图
