沙田镇2022年“3·31”一般设备爆裂事故调查报告

2022 年 3 月 31 日 ，东莞市沙田镇某纺织有限公司发生一起设备爆裂事故。

事故造成一人死亡，以及厂房内设备设施、厂房屋 顶和玻璃等不同程度的损毁，直接经济损失约 240 万元。

2022年10月10日，东莞市应急管理局公布了该事故的调查报告。

     沙田镇 2022 年“3·31”一般设备爆裂事故 调查报告 2022 年 3 月 31 日 11 时 37 分许，位于东莞市沙田镇齐 沙村齐沙一路的东莞市伟顺纺织有限公司发生一起设备爆 裂事故。事故造成一人死亡，以及厂房内设备设施、厂房屋 顶和玻璃等不同程度的损毁，直接经济损失约 240 万元。 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报 告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）等有关法律法规 规定，4 月 3 日，东莞市人民政府批准成立了由沙田镇党委 副书记陈锡立同志为组长，沙田应急管理分局、镇纪检监察 办、公安分局、市场监管分局、生态环境分局、自然资源分 局、城管分局、人社分局、镇经发局、司法分局及镇总工会 有关人员参加的沙田镇 2022 年“3·31”一般设备爆裂事故 调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查处理工 作，并且委托了相关技术分析专家协助调查。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依 规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取 证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、 人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提 出了对有关责任单位及人员的处理建议，并针对事故原因及 暴露的突出问题，提出了事故相关防范及整改措施。现将有 关情况报告如下: 

一、基本情况

（一）相关单位情况 

东莞市伟顺纺织有限公司（以下简称为“伟顺公司”）， 统一社会信用代码：91441900694778174L；法定代表人：徐 康；注册资本：人民币伍拾万元；成立日期：2009 年 9 月 29 日；住所：东莞市沙田镇齐沙村齐沙一路；经营范围：加 工、销售：纺织品、皮革、鞋材。 

（二）相关人员情况

 1、徐康，男，汉族，39 岁，安徽省芜湖市人，伟顺公 司法定代表人和主要负责人，同时兼任安全生产管理人员。 

2、何红明，男，47 岁，汉族，浙江省淳安县人，伟顺 公司的厂长。 

3、李飞，男，44 岁，汉族，湖南省新宁县人，伟顺公 司定性烘干机操作工。 

4、黄笑飞，女，43 岁，汉族，广东省化州市人，伟顺 公司的车间工人。 

5、钱国清（死者），男，汉族，65 岁，四川省邻水县 人，伟顺公司的车间工人。 

二、事故发生经过和应急处置情况 

（一）事故发生经过 2022 年 3 月 31 日上午，伟顺公司的三名员工李飞、黄 笑飞和钱国清在车间工作，李飞在定型烘干机操作台，黄笑 飞和钱国清在车间中部位置接布。11 时 37 分，车间的定型 烘干机突然爆裂，发出一声巨响，定型烘干机的烤炉周围散 5 落大量碎片，厂房窗户大部分玻璃也被震碎，同时定性烘干 机开始起火蔓延。火势持续约 3 分钟后被扑灭，厂方开始清 点人数，发现少了一名员工钱国清。经查找，发现钱国清在 其工作岗位旁边躺在地上一动不动，头部有血，随后送医院 经抢救无效死亡。

图1 事故现场

图2 事故现场

（二）应急处置情况 着火后，员工何红明和徐康等几名同事立即拿着干粉灭 火器进行灭火。伟顺公司于 11 时 38 分向沙田消防大队报告， 并关闭了现场电源和天然气阀门。沙田消防大队接报后，立 即组织消防车辆和人员赶赴事发地。11 时 44 分左右，徐康 拨打了 120 急救电话。3 分钟过后，齐沙村的工作人员、消 防大队、救护车先后赶到现场，医护人员在现场对钱国清进 行抢救，未见其有生命体征，之后钱国清被送往东莞曙光医 院。3 月 31 日，东莞曙光医院的医生宣布钱国清已死亡。 接报事故后，沙田镇主要领导第一时间组织公安、应急、 人社等部门到达现场进行处置，启动应急预案，及时向市里 报告了事故初步情况，控制事故现场，对相关人员进行问询， 7 组织人员和属地村委协调处理死者善后事宜。 经评估，本次事故应急处置及时、有效。 （三）善后处理情况 事故发生后，沙田镇有关部门和齐沙村工作人员组成事 故善后处理工作小组，对死者家属积极进行沟通和安抚，并 且协调伟顺公司与死者家属协商赔偿事宜。4 月 6 日，伟顺 公司与死者家属签署了《和解协议》，协议约定伟顺公司分 两次向死者家属共支付死亡赔偿费用 90 万元，目前赔偿费 用已全部支付完毕。死者家属情绪稳定，未引发社会不稳定 因素。

 三、人员伤亡情况及直接经济损失

（一）人员伤亡情况 本次事故造成钱国清一人死亡，系被定型烘干机爆裂飞 出的设备金属部件撞击其头部受伤致死.东莞曙光医院出具 《居民死亡医学证明（推断）书》（编号：D442020288830）， 上面显示其死亡原因为“重度颅脑损伤”。 

（二）直接经济损失 经统计，本次事故造成的直接经济损失约为人民币 240 万元，其中人员死亡赔偿费用 90 万元，及其机器设备损坏 和厂房维修费用约为 150 万元。

五、事故原因和事故性质 

（一）直接原因 本次事故发生的直接原因为：正压式排风管多处转角 （90 0）（见图 4），排气受阻，导致未充分燃烧的天燃气集 聚在定型烘干机燃烧室内，随着大量未充分燃烧的天燃气的 增多和扩散达到爆裂浓度后，并接触到天然气燃烧机火源， 进而引发了定型烘干机燃烧室爆裂。定型烘干机爆裂的设备 金属部件飞出，撞击到在旁边工作的钱国清的头部，致其受 伤后死亡。 

（二）间接原因 伟顺公司未落实安全生产主体责任，未采取技术、管理 措施，及时发现并消除事故隐患 

2。具体表现为未对定型烘干 机进行安全风险辨识研判，对定型烘干机的风险管控不到 位，未安装可燃气体报警装置和自动化联锁装置等安全设 施，本质安全水平低下。 

（1）定型烘干机及其附件均未连接接地保护线，直接 导致定型烘干机及其附件金属外壳长期带静电电荷运行。 

（2）定型烘干机燃烧机区域及燃烧仓均未安装可燃气体泄露检测报警装置。 

（3）为了满足环保要求而安装的，在事故发生两天前 刚安装好的该条通往宿舍楼楼顶的排气管管道太长、太细且 转弯处较多，导致定型烘干机正压式送风不能有效迅速通过 烘干炉后排出车间外。新装的该条管道风阻太大，这是此次 爆裂事故发生的诱因。 

（4）该台定型烘干机属于老式的设备，防止气体爆裂 的监测报警、紧急切断及烘干线泄压等安全防范措施均没有 设置。 

（5）伟顺公司关于定型烘干机的安全管理规章制度和 安全操作规程不完善。 

（三）事故性质 

经调查认定，沙田镇“3·31”一般设备爆裂事故，是 一起一般生产安全责任事故。

下载地址（普通下载）

002.沙田镇2022年“3·31”一般设备爆裂事故调查报告.pdf: 

https://url00.ctfile.com/f/15961800-691638517-8c99d1?p=5851

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