2022 年 4 月 22 日 8 时 55 分许，位于东莞市长安镇乌沙红 桥街 6 号的东莞市睿成精密技术有限公司发生一起闪燃事故，造成 2 人受伤，其中 1 人重伤，1 人轻伤。
202年9月23日，东莞市应急管理局官网公布了该事故的调查报告。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》（国务院令第 493 号）等有关法律法规规定，东 莞市人民政府依法成立了由长安镇党委副书记戴浩平为组长，镇 应急管理分局、镇公安分局、镇城市管理和综合执法分局、镇人 力资源和社会保障分局、镇消防大队、镇住房和城乡建设局以及 镇总工会有关人员参加的长安镇 2022 年“4·22”一般闪燃事故调 查组（以下简称事故调查组），并聘请有关技术专家进行分析论 证，开展事故调查处理工作。长安镇纪检监察办公室进行监察并 提出责任追究意见。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事 求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、 检测鉴定，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济 损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及人 员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，总结了事故 相关防范及整改措施。现将有关调查情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故发生单位情况
1.事故发生单位概况 东莞市睿成精密技术有限公司（以下简称：睿成公司），法 定代表人：丁娟，企业类型：有限责任公司(自然人独资)，成立 日期：2018 年 07 月 17 日，注册资本：500.000000 万，住所： 广东省东莞市长安镇乌沙红桥街 6 号—7 号，经营范围：生产、 销售、研发及技术转让：精密磁吸连接器、精密电子连接器、汽 车连接器、光电连接器、精密组件产品、电子元器件、五金模具、 塑胶模具、塑胶制品、弹簧针，电子测试针、五金制品、弹簧、 车制件、冲压件；货物或技术进出口（国家禁止或涉及行政审批 的货物和技术进出口除外）。（依法须经批准的项目，经相关部 门批准后方可开展经营活动）
2.事故发生单位组织管理架构 睿成公司主要负责人为总经理刘勇成1，公司的安全管理人 员为许宏景2，下设行政部、财务部、生产部、采购部等组成部 门。轻伤伤者黄启雄3和重伤伤者黄文龙4均系生产部的员工。安 全管理组织机构图如图 1 所示
3.生产工艺及流程 睿成公司是一家生产五金制品的企业，其生产业务的核心产 品主要是弹簧以及连接器，日常共有员工 80 人左右。 公司弹簧生产的工艺及流程，主要包括弹簧线材绕制成型、 棒材车削成形。车削即车床加工，主要用车刀对旋转的工件进行 车削加工，车削成形之后需要用到研磨工艺。
（二）事故现场勘验情况
1.事发车间（研磨间）基本情况 睿成公司共有 3 栋厂房,事故现场位于红桥街 6 号的睿成公 司，事发车间隐藏在睿成公司厂房一楼厨房北侧研磨间，研磨间 位于厂房一楼东北角，南面为厨房，西面、北面、东面为工厂外 部，研磨间面积约 42m2，高度约 3.5m，研磨间为砖墙结构，通 向厨房一侧设置有暗门（研磨间一侧为门，厨房一侧是放置厨房 用品的橱柜，门仅能向研磨间方向打开），其他区域无出入口， 其他窗户安装有玻璃，房顶采用轻质钢顶，靠近厨房一侧有一小 房间，设置了铝扣板悬挂吊顶。事发厂区、厂房平面布置图如下： 厂房一楼平面布置情况见图 2，研磨间平面布置见图 3，厨房与 事发车间（研磨间）连接暗门见图 4
2.事发车间（研磨间）设备设施情况 研磨间内设置有 2 台高速离心研磨机和 2 个工作台，若干灯 连接暗门 - 6 - 具插座、2 个排风扇，1 个吹风机，4 个配电箱开关箱，设备设 施均为非防爆型电气设备。水泥质工作台为黄文龙的工作台，木 质工作台为黄启雄的工作台。 高速离心研磨机，全名是“YH-30L”高速离心研磨机，高度： 1180mm，容量：7.5*4L，衬胶厚度：15-20mm，主电动机：1.5HP、 380V、1440 转/分，总重量：300KG，生产厂家：东莞市钰恒研 磨机械有限公司，主要应用于五金零件的去毛刺、除锈、抛光。
3.事发车间（研磨间）生产工艺情况 研磨间车间主要生产工艺是研磨工艺，研磨工艺基本流程如 下：将产品（电子连接器切削件）、研磨石、研磨剂、光亮剂、 除锈剂等材料按比例混合放至研磨桶，之后将研磨桶放至高速离 心研磨机，设置固定时间后启动研磨机，研磨机自动转动作业， 待产品研磨完成后进行清洗，根据不同的材质便用不同的清洗剂 进行清洗，清洗完成之后对成品进行包装出货。
4.事发车间（研磨间）化学品使用情况 研磨工艺用到的化学品主要包括：YH-9002 研磨剂、 YH-9005光亮剂和LX-8除油除锈剂。YH-9002研磨剂和YH-9005 光亮剂是从东莞市钰恒研磨机械有限公司购买的，根据该公司提 供的《产品安全使用资料》显示研磨剂和光亮剂的产品成分不归 入危险化学品类，不易燃。除油除锈剂是从东莞市虎门良兴洗涤 用品店购买的，根据该商店提供的《物质安全资料表》显示除油 除锈剂不归入危险化学品类。 清洗工艺用到的化学品主要包括：石油醚和洗洁精。其中： 石油醚属于危险化学品5和危险物品6，《常用危险化学品的 分类及标志》（GB 13690-92）将其归为第 3.2 类中闪点易燃液体，购买厂家：东莞市新都化工有限公司7，主要成分：戊烷、 己烷，外观与形状：无色透明液体、有煤油气味，熔点（℃）： <-73，沸点（℃）：40~80，相对密度（水=1）：0.64~0.66，相 对蒸气密度（空气=1）：2.50，饱和蒸气压（kPa）:53.32（20℃）， 闪点（℃）：<-20，引燃温度（℃）：280，爆炸上限%（V/V）： 8.7，爆炸下限%（V/V）：1.1，溶解性：不溶于水，主要用途： 主要用作溶剂及作为油脂的抽提用。 洗洁精的产品名称为劳工牌柠檬洗洁精，从零售店购买，无 物质安全资料表。
5.研磨车间建设情况 位于东莞市长安镇乌沙社区红桥街 6 号的厂房所有人是东 莞市长安镇乌沙李屋股份经济合作社，目前承租方是东莞市睿成 精密技术有限公司。东莞市长安镇乌沙李屋股份经济合作社通过 社资平台于 2018 年 8 月 1 日与东莞市睿成精密技术有限公司签 订承租乌沙社区红桥街 6 号厂房的租赁合同，租赁期为 2018 年 8 月 1 日至 2021 年 7 月 31 日，合同到期后通过平台续约租赁期 为 2021 年 8 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日。该厂房所租赁的厂房 占地面积：666.00 平方米，建筑面积：529.23 平方米。事发车间并不在厂房承租范围内，企业承租后未经东莞市长安镇乌沙李屋 股份经济合作社同意于2018年10月私自挪用空置区域搭建了厨 房，并占用两房之间的巷道，加建铁皮，建成一个隐蔽的研磨车 间。出租前照片如图 6 所示，事发时照片如图 7 所示。 厨房及研磨车间的建筑物为 1 层砖混铁皮顶结构建筑物，未 办理相关报建手续，属于历史遗留违法建筑。2018 年东莞市开 展历史遗留违法建筑存量普查工作，该建筑物已纳入存量建筑普 查台账，普查登记编号：119000-119008-00580-B
（三）技术分析情况
根据现场勘查、调查询问、查阅资料等有关情况，事故调查 技术专家组对事故原因作出如下综合论证分析： 通过现场勘察发现，研磨间水泥质工作台 2 个配电箱已烧 毁，其它配电箱也有燃烧痕迹，水泥质工作台附近 1.5m 范围内 地面有燃烧痕迹，研磨间西侧窗户被冲击波冲毁，休息区吊顶有 损坏，靠近厨房一侧小房间吊顶冲毁，休息区椅子有燃烧痕迹， 其他玻璃窗无破坏痕迹，研磨机、木质工作台、厨房以及其他区 域无燃烧痕迹，整体燃烧痕迹不明显。通过睿成公司救援人员的询问笔录可知，事故救援时仅在研磨间的最深处（研磨间水泥质 工作台，属于黄文龙的工作台）有明火，其他地方仅仅有黑烟。 通过以上分析可知研磨间发生了闪燃事故，同时点燃了水泥 质工作台处的石油醚液体，研磨间形成封闭环境，但吊顶和水泥 质工作台处的铁皮窗比较薄弱，闪燃后研磨间内温度骤升，空气 压力变大，通过吊顶和水泥质工作台处的铁皮窗进行了泄压，未 发生猛烈爆炸，研磨间除水泥质工作台外的墙面、屋顶未受损， 同时水泥质工作台引发了局部火灾事故。
根据燃烧三要素：可燃物、点火源、助燃物（氧化剂）。助 燃物（氧化剂）空气是必然存在的，以下分析闪燃环境的形成、 点火源的出现： 1.闪燃环境的形成分析
（1）形成闪燃环境可燃物分析
通过对企业研磨间现场勘察可知，研磨间生产作业使用研磨 剂、光亮剂、除油剂、石油醚，其中石油醚属于易燃化学品，研 磨剂、光亮剂、除油剂不属于易燃物质。通过相关人员询问笔录 可知：1、黄文龙工作使用较多石油醚；2、闪燃位置以及燃烧位 置为黄文龙工作台（水泥质工作台）处。 在研磨间现场勘察时发现，除了黄文龙工作台（水泥质工作 台）位置有剧烈燃烧的痕迹外，其余位置均为短时燃烧痕迹。通 过现场勘察和相关人员笔录可以排除研磨间事故发生时存有其它易燃化学品，事发当天温度 25℃，温度体感适宜，研磨间的 排风扇未开启。 厨房使用液化石油气，但厨房无燃烧痕迹，未受到本次闪燃 事故的影响，说明闪燃物质不是液化石油气。 通过石油醚的危险化学品安全技术说明书可知：主要成分为 戊烷、己烷，闪点：-20℃，易燃液体，其蒸气与空气可形成爆 炸性混合物，遇明火、高热能引起燃烧爆炸。燃烧时产生大量烟 雾，与氧化剂能发生强烈反应。高速冲击、流动、激荡后可因产 生静电火花放电引起燃烧爆炸。其蒸气比空气重，能在较低处扩 散到相当远的地方，遇火源会着火回燃。 通过以上分析可知：闪燃物质是清洗用的石油醚，属于易燃 液体，其蒸气与空气形成爆炸性混合物，遇明火、高热能引起燃 烧爆炸。
（2）点火源分析
当天阴转多云天气良好，无雷电天气，可排除雷电火花。 研磨间可能出现的点火源有：1、人体静电火花；2、吸烟产 生的火花；3、碰撞产生的火花；4、电气火花与明火。 研磨间内无视频监控，通过现场勘察以及事故目击者黄启雄 询问笔录可知:1、人体静电火花：事发时间 4 月 22 日，地处东 莞市长安镇乌沙社区，温度 25℃，人体能够产生静电，存在静 电产生火花点燃石油醚气体的可能性。2、吸烟产生的火花：现场勘察并未发现吸烟痕迹，黄启雄也并未看到黄文龙吸烟，可排 除吸烟火花。3、碰撞产生的火花：事发时黄启雄未听到其他碰 撞的声音，可排除碰撞产生的火花；4、电气火花与明火：根据 广东震华痕迹司法鉴定所出具的《广东震华痕迹司法鉴定所司法 鉴定意见书》（编号：穗司鉴 224401000716500241 号）8鉴定结 果显示：经过宏观观察和金相组织分析，判定电线残骸为火烧作 用形成。可以排除电气火花引燃了挥发出来的石油醚气体而引发 了闪燃事故的可能。
综上可知：在排除了电气火花、碰撞火花、吸烟、雷电火花 后，人体静电是点火源的可能性最大。人体静电点燃了挥发出来 的石油醚气体而引发了闪燃事故，继而点燃了液体石油醚，判定 人体静电火花是闪燃事故发生的点火源。
二、事故发生经过和应急处置情况
（一）事故发生经过
2022 年 4 月 22 日 8 时许，睿成公司研磨间员工黄启雄和黄 文龙正常到研磨间上班。黄启雄和黄文龙先将不同的五金原材料 分开，再根据分工对自己的材料进行清洗研磨。黄启雄主要负责 研磨的产品是不锈钢类的连接器切削件，黄文龙主要负责的是铜 类的连接器切削件。黄启雄、黄文龙两人各自进行研磨作业，即将产品（电子连接器切削件）、研磨石、研磨剂、光亮剂、除锈 剂等材料按比例混合放至研磨桶，之后将研磨桶放至高速离心研 磨机研磨，产品研磨完成后进行清洗。8 时 55 分许，研磨间西 侧靠窗黄文龙工作台（水泥质工作台）处突然发生闪燃后起火， 同时有一声爆炸响声，热浪引燃了黄文龙和黄启雄身上的衣物， 黄文龙和黄启雄先后从研磨间跑出。 厂房外的视频监控显示，8 时 55 分 45 秒，房屋顶棚有明显 的震动痕迹。8 时 56 分 02 秒，黄文龙从仓库跑出，56 分 04 秒， 黄启雄跑出。两人身上有明火，衣服几乎被烧光。黄文龙在黄启 雄前面逃生，身上着火处更多，中途两人不断呼救。两人逃生至 公司大门口后，其他员工用灭火器对他们进行灭火操作。公司的 主要负责人刘勇成和安全管理人员许宏景到场指挥，并安排人员 拨打119 救援电话和 120 急救电话，同时对研磨间进行灭火抢救。 10 分钟左右，救护车和消防车先后到达。救护车先将伤者送往 长安医院进行救治，重伤伤者黄文龙后转送东莞市人民医院进行 救治。属地社区和应急、消防等相关部门陆续到达现场，消防车 到达之后对火场进行了喷水降温，并进行了检查，确保无二次火 灾隐患后离开。
三、事故伤亡情况及直接经济损失
（一）伤亡人员情况
本次事故共造成 2 人受伤，具体情况如下： 1.黄文龙，男，汉族，云南省西畴县人，系睿成公司研磨间 员工。东莞市人民医院出具的《住院诊断证明书》（证明编号： 0056444）显示黄文龙的受伤情况为：1、头面颈、躯干、臀部、 会阴及四肢爆燃火焰烧伤 90%，Ⅱ度-Ⅲ度；2、吸入性损伤；3、 低血容量性休克；4、低蛋白血症。 2.黄启雄，男，汉族，广西崇左市人，系睿成公司研磨间员 - 16 - 工。东莞市长安医院出具的《入院诊断证明书》（证明编号： 401983）显示黄启雄的受伤情况为：头面颈、双上肢、胸背部及 下肢烧伤 27%，Ⅱ度-Ⅲ度。
（二）直接经济损失
由于该起事故的工伤认定以及社保赔付工作尚未完成，因 此，暂将事故造成的直接经济损失统计为 40 万元，后续费用有 待进一步统计。
四、事故原因及性质认定
（一）直接原因
研磨车间未按照国家标准设置相应的防静电装置，当天排风 扇未开启，黄文龙未穿防静电工作服即使用石油醚进行清洗作 业，形成事故隐患。石油醚挥发出蒸汽在研磨间水泥质工作台处 形成闪燃环境，恰逢黄文龙身体产生的静电释放，引燃空气中的 石油醚，导致闪燃事故发生。
（二）间接原因
1.东莞市睿成精密技术有限公司违规搭建厨房及研磨车间， 并将研磨车间隐藏，躲避了监管部门的检查。同时，安全生产主 体责任落实不到位，一是使用石油醚等危险物品，未采取可靠的安全措施，其场所不符合《危险化学品安全管理条例》、 《爆炸危险环境电力装置设计规范》（GB 50058—2014）的要 求，未设置相应的监测、防爆、防静电等安全设施设备；二是安 全生产教育培训不到位，未对黄文龙、黄启雄等人进行教育培训 ；三是未落实生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并 采取措施消除排风扇未开启的事故隐患；四是未为黄文龙、黄 启雄等从业人员提供防静电工作服等劳动防护用品。
2.刘勇成，东莞市睿成精密技术有限公司总经理兼公司主要 负责人，履行企业主要负责人法定安全生产管理职责不到位。未 组织落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，督 促、检查本单位的安全生产工作不力，未及时消除生产安全事故 隐患16。 3.许宏景，东莞市睿成精密技术有限公司品质部经理兼公司 安全生产管理人员，履行安全生产管理职责不到位。未检查本单 位的安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患，未提出改进 安全生产管理的建议。
本文来源：东莞市应急管理局网站
事故调查报告下载地址
001.长安镇2022年“4·22”一般闪燃事故调查报告.pdf:
https://url00.ctfile.com/f/15961800-689190947-3292d7?p=5851
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