目 录
一、基本情况 .................................................2
（一）事故单位情况 .....................................2
（二）有关单位情况 .....................................3
（三）事故装置工艺情况 .................................5
二、事故发生经过和应急处置情况 ............................... 9
（一）事故发生经过 .....................................9
（二）应急处置情况 ....................................12
三、事故人员伤亡和直接经济损失 .............................. 14
（一）人员伤亡情况 ....................................14
（二）直接经济损失 ....................................14
四、事故原因分析 ............................................14
（一）直接原因 ........................................14
（二）原因分析 ........................................14
（三）排除因素 ........................................21
五、有关责任单位存在的主要问题 .............................. 21
（一）有关单位存在的主要问题 ..........................21
（二）应急管理部门存在的主要问题 ......................27
（三）市场监督管理部门存在的主要问题 ..................28
（四）工业和信息化部门存在的主要问题 ..................29
（五）地方党委政府存在的主要问题 ......................29
六、对有关责任人员及责任单位的处理建议 ...................... 30
（一）因死亡免于追究责任人员 ..........................30
（二）司法机关已采取强制措施的人员 ....................32
（三）建议给予行政处罚的人员 ..........................34
（四）建议企业层面进行处理人员 ........................ 39
（五）有关公职人员处理建议 ............................39
（六）建议给予行政处罚的单位 ..........................39
（七）其他处理建议 ....................................40
七、事故整改和防范措施 ...................................... 40
（一）牢固树立安全发展理念，更好统筹发展和安全 ........41
（二）加强监管执法力度，提升危险化学品安全监管能力 ....41
（三）加强特种设备监督管理，提高安全风险防范水平 ......42
（四）提高企业安全管理水平，落实安全生产主体责任 ......42
（五）持续推进行业升级改造，高水平建设化工园区 ........43
2023 年 9 月 7 日 15 时 35 分许，鄂尔多斯市杭锦旗亿鼎生态农业开发有限公司气化车间发生高压气体泄漏事故，造成 10人死亡、3 人受伤。
事故发生后，国务院副总理张国清作出批示，要求举一反三，深刻吸取事故教训，应急管理部派出工作组赶赴事故现场指导应急救援和事故处置工作。自治区党委书记孙绍骋、主席王莉霞分别作出批示指示，对抢险救援、善后处理、舆情引导、事故调查工作提出具体要求。自治区人民政府启动二级响应，成立现场指挥部，常务副主席黄志强赶赴现场，组织开展抢险救援和伤员救治工作。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》 （国务院令第 493 号） 等法律法规，自治区人民政府成立了由自治区应急管理厅、公安厅、工信厅、市场监督管理局、总工会、内蒙古消防救援总队和鄂尔多斯市人民政府等相关单位人员组成的鄂尔多斯杭锦旗亿鼎生态农业开发有限公司“9·7”重大生产安全事故调查组 （以下简称事故调查组） ，组织开展事故调查工作，根据需要事故调查组聘请相关专家参与事故调查。自治区纪委监委对有关地方党委政府、相关部门和公职人员涉嫌违纪违法及失职渎职问题开展审查调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘查、调查取证、查阅资料、问询谈话、检测鉴定和分析论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故发生原因及暴露出的突出问题提出了事故防范措施建议。
经调查认定：鄂尔多斯杭锦旗亿鼎生态农业开发有限公司“9·7”重大高压气体泄漏事故是一起压力管道远传压力变送器位置违规变更，主管道与放空火炬管线连通处以及压力测量装置引压短节管严重堵塞，设备维护保养不力，作业人员违章指挥违规操作，现场人员大量聚集，在主管道内介质压力较高的情况下进行拆卸阀盖，导致管道内高压粗合成气瞬间泄漏喷出引发的重大生产安全责任事故。
事故报告下载：
2023.9.7 鄂尔多斯杭锦旗亿鼎生态农业开发有限公司 “9·7”重大高压气体泄漏事故调查报告.pdf:
https://url00.ctfile.com/f/15961800-1377640021-c91202?p=5851
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