郎溪县安徽氟士德氟塑科技有限公司“7.30 ” 可燃性蒸气燃烧事故调查报告
2023 年 7 月 30 日晚 20 时 13 分，郎溪县经济开发区安徽氟 士德氟塑科技有限公司工人在作业过程中发生一起可燃性蒸气 燃烧事故，造成 2 人死亡，3 人受伤。事故发生后，省、市领导 分别作出重要批示，宣城市政府分管负责同志第一时间赶赴事故现场，指导事故救援和善后处理。
8 月 1 日，宣城市政府依据《中华人民共和国安全生产法》 《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，成立了由市 应急局牵头，市纪委监委、市公安局、市市场监管局、市总工会、 市消防救援支队和郎溪县人民政府派员，并邀请安全生产专家参与的事故调查组，对该起事故提级调查。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”的原则，通过现场勘查、调查取证、查阅资料、询问证人、 专家论证、检验鉴定、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、 人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员 及责任单位的处理建议，分析了存在的问题，提出了事故防范措施和建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（ 一）事故相关单位情况
1.事故单位
安徽氟士德氟塑科技有限公司（以下简称氟士德公司）。统一社会信用代码：91341821557849191G，法定代表人：宋啸峰（实际负责人为其父亲宋国华），注册资本：伍仟万元，住所：安徽 省宣城市郎溪县郎溪经济开发区白石涧路 52 号，经营范围：经 营范围包括一般项目：工程和技术研究和试验发展；新兴能源技 术研发； 电子专用材料研发；金属制品研发；新材料技术研发； 技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推 广；金属包装容器及材料制造；高性能纤维及复合材料制造；金属结构制造；防腐材料销售；五金产品零售等。
图 1 事故单位地理位置图
安徽氟士德氟塑科技有限公司为无锡氟士德氟塑科技有限 公司控股子公司，该企业受江苏省无锡市腾笼换鸟政策影响，不再享受优惠政策后，主动对接郎溪县政府，收购了郎溪县经开区的安徽华通电力设备有限公司，嫁接该企业的土地及厂房，于 2022 年 5 月开工建设扩建厂房，2022 年 7 月份开始试运营，2023 年 2 月正式投产。 目前无锡氟士德氟塑科技有限公司只保留研发、销售部门，将生产线及生产工艺转移至安徽氟士德公司。
该企业于 2023 年 5 月 8 日取得了安徽省市场监管部门发放 的工业产品生产许可证，主要生产用于储存危险化学品的各类储 罐。工艺流程为外购钢板进行卷板作业生产半成品罐体；卷板作 业完成后对半成品罐体进行喷砂、涂胶、贴板、焊接、油漆等作 业形成成品罐体。2023 年 6 月底以来，该企业将卷板工艺外包 到江苏溧阳，从外包公司回购半成品罐体。将涂胶、贴板、焊接 等工序通过内部发包的形式承包给企业员工张正康，但未明确张 正康的安全管理责任，也未将其承包工序纳入企业统一管理。通 过计算面积的形式支付劳动报酬。 内部承包仅以口头形式承诺，未签订正式的合同和安全管理协议。
2023 年 2 月以来，该企业签订了 2.2 亿元订单，另有上年 度 8000 万元订单未交付。因原有车间面积不足以满足生产需求， 该企业私自违反厂区设计及工艺流程，于今年 7 月将半成品暂存 区临时增设为生产车间，进行涂胶和贴板作业。该两项工序严禁在同一区域同时作业。
2.事故车间设计单位
江苏文博建筑设计有限公司（以下简称文博公司）。统一社 会信用代码：91321181468783645J，法定代表人：景云平，注册资本：伍佰万元，住所：江苏省镇江市丹阳市西环路 4 号，经营范围：建筑工程及相应的工程咨询和装饰设计、工程勘察专业类 岩土工程、市政公用行业设计，工程建设监理；房屋安检鉴定，工程技术咨询服务、彩图打印、晒图、文印。
江苏文博建筑设计有限公司郎溪分公司（以下简称文博郎溪 分公司），公司负责人为范平平。文博郎溪分公司为文博公司分公司，具体承接氟士德公司扩建厂房建筑设计相关业务。
（ 二）项目概况
1.项目立项及审批备案情况
2022 年 1 月，氟士德公司编写完成了半导体电子化学品系 统装备项目的可研报告。报告第“7.4.2-火灾危险性类别”章节 写明：“本项目生产车间类别为甲类，其余辅助设施的火灾类别为乙类，建筑耐火等级均为二级”。
2022 年 3 月 29 日，郎溪县发改委正式批复了氟士德公司扩 建项目，备案审批表中写明，该项目法人为“安徽氟士德氟塑科 技有限公司”；项目名称为 “半导体电子化学品系统装备项目”； 新建厂房及附属建筑含“油漆房、逆变式直流弧焊机”等；原辅 材料含“聚四氟乙烯板材、聚四氟乙烯焊材、环氧富锌漆、树脂 漆、稀释剂、四氟板粘合剂”等；生产工艺包含“管口法兰焊接、罐内涂胶、板材涂胶、粘贴四氟板材、外表面油漆”等。
2.建筑设计合同签订情况
2021 年 11 月，文博郎溪分公司负责人范平平通过朋友结识 氟士德公司实际负责人宋国华、副总经理潘红岩，委托文博郎溪分公司为其设计扩建厂房项目。此时项目立项尚未审批完成，潘红岩要求文博郎溪分公司按照原华通电力设备有限公司的旧图 纸进行扩建设计，向文博郎溪分公司提供了地质勘察报告、甲方 要求、用地证书，但未提供政府立项批文，也未提供项目可研报告。
文博郎溪分公司于 2021 年 12 月 22 日与无锡氟士德公司签 订了建设工程设计合同，由文博郎溪分公司具体负责设计图纸绘 制，江苏文博公司对设计图纸盖章签字并最终确认。合同主要内 容包括：项目名称为 “ 郎溪五通机械设备有限公司车间一扩建” 项目（该公司与华通电力设备有限公司为同一实体）；发包人应 向设计人提供的有关资料和文件包括：政府立项批文、地质勘查 报告、甲方要求、用地证书。文博郎溪分公司在未取得政府立项 批文、未查阅可研报告的情况下，按照原企业消防类别丁类为扩 建厂房进行了设计，整体消防类别仍然为丁类。在原有厂房基础上新建了两间厂房，和原厂房相连。
图 2 事故单位总平图
3.建筑设计及审核情况
2022 年 2 月 18 日，宣城市施工图审查事务所有限公司（以 下简称图审公司）对该图纸审核通过，但因建设单位未支付图审费用， 图审公司未发放施工图设计文件审查合格书。
2022 年 4 月，项目审批完成后，企业名称正式由华通电力 设备有限公司变更为氟士德公司、项目名称正式变更为半导体电 子化学品系统装备项目。潘红岩找到文博郎溪分公司项目联络员 邱陵，要求更改企业名称及项目名称，同时向文博郎溪分公司承 诺，仅改变名称，不改变厂房的使用性质。4 月 19 日，氟士德公司、文博公司共同向图审公司做出不改变使用性质的承诺。
2022 年 5 月 9 日，潘红岩将项目备案表发给邱陵，邱陵发 现项目备案表涉及涂胶、油漆等工艺，随即向范平平报告，范平 平联系潘红岩，表示“根据项目备案表来看，该厂房建筑设计（含 消防设计）要升级，厂房不能连接在一起，中间通道不能盖起来”。 潘红岩承诺会按照设计的消防类别进行生产，备案表中写明的工艺并不存在。
2022 年 5 月 18 日，氟士德公司正式取得图审公司出具的半 导体电子化学品系统装备项目车间一扩建施工图设计文件审查合格书。
综上所述，氟士德公司为节约成本、缩短建设工期尽快投产， 与设计单位沟通协商后，将本应按照甲乙类设计的厂房违规降低 等级，按照丁戊类厂房设计，导致厂房总平面布置、内外部防火间距、防火分区面积划分、消防设施等不符合国家规范。设计单位存在未审批先设计的问题，从始至终没有严格根据企业实际工艺和相关标准进行设计。
（三）现场调查、检验鉴定情况
1.现场调查情况
本次事故发生在氟士德公司扩建厂房的半成品暂存区内。现 场摆放有两个垂直放置的半成品危化品储罐（罐体高度 2.5 米， 直径 3.5 米，两个罐体是张正康请示宋国华同意后，于 7 月 29 日 15 时 12 分左右吊运至事故发生位置）、六块聚四氟乙烯板。 事故现场留有四个工业丙烷气瓶、喷枪及其他未完成涂胶作业的半成品罐体。
图 3 事故现场照片
2.检验鉴定情况
经专家现场取样， 引发燃烧的物质为涂胶作业中使用的胶水、稀释剂混合物在作业过程中挥发的可燃性蒸气。胶水为：施敏打硬 575H，主要危险危害为：高度易燃液体和蒸气、造成皮肤刺激、造成眼睛严重刺激、长期或重复暴露可能会对器官造成伤害、 如果吞食进入呼吸道可能致命等；主要成分包括酚醛树脂、氯丁二 烯橡胶、丙酮、甲苯、丁酮等。稀释剂主要成分为：乙酸乙二醇乙 醚，主要危险危害为：可能对生育能力或胎儿造成伤害；易燃液体和蒸气。
（四）天气情况
根据宣城市气象局提供资料，2023 年 7 月 30 日 20 时许，郎溪县风向为东南风，微风，多云，温度为 28℃。
二、事故发生经过和应急救援情况
（ 一）事故发生经过
2023 年 7 月 30 日上午，张正康安排熟练工张勇布置了当天 的工作内容，张勇将工作分配给程伟、刘强、唐胜卫等 3 名熟练 工、张川等 14 名新员工进行作业。当天晚上 18 时左右，张勇安排刘强、张川手持喷枪（用丙烷作为燃料）对生产的危化品储罐 盖板烘烤加热并进行张贴四氟板的作业。 熟练工程伟安排刘某某、张某某、张某某、余某某、张某某等 5 名工人进入同一车间进行涂胶作业。
19 时 46 分左右，进行涂胶作业的工人陆续进场，违规操作 起重机械（行车），相互使用遥控器将自身吊运至罐体内部、罐 体顶部。进行涂胶作业的 5 人中，有 3 人在罐体内部对罐体内壁 进行涂胶作业，2 人在罐体顶部上沿进行涂胶作业。进行贴板作业的盖板距离最近的涂胶作业的罐体仅有 2.1 米。
19 时 52 分左右，张某看到程伟进入该车间，便询问他 “还剩最后一点贴板工作没有做完，今晚要不要完成？ ”程伟回答“今 晚肯定要做完”。张某随即继续使用喷枪对板材进行烘烤加热。
19 时 54 分，程某离开半成品暂存区，进入车间一开展其他作业。
当晚 20 时 13 分左右，经过一段时间的涂胶作业后，罐体内 涂胶挥发的可燃性蒸气（主要成分为罐体内的乙酸乙二醇乙醚、 丙酮、甲苯、丁酮等）在罐体底部集聚，通过罐体底部的转槽底 孔溢出到罐体外部，遇张某使用喷枪的明火后发生轰燃，导致一 名工人刘某某当场死亡，一名工人张某某因重度烧伤送至郎溪县人民医院经抢救无效死亡， 3 人烧伤。
（ 二）人员伤亡和直接经济损失
1.人员伤亡情况
事故造成 2 名现场工作人员死亡和 3 人受伤，人员具体情况如下：略
2.直接经济损失
按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986） 计算（事故罚款不计），此次事故共造成直接经济损失 615.5 万元。
（三）应急救援及善后处置情况
1.应急救援情况
事故发生后，企业车间人员立即采取灭火器和消防水管进行 现场救援，车间工人在救援同时拨打 120 急救电话、110 报警电 话。宣城 120 接报后派出急救车前往事发企业，经现场确认 1 人 当场死亡，4 人受伤，随即 4 名伤者被急救车送往宣城和平医院 和郎溪县人民医院实施救治。110 接警后，立即派出民警赴现场 参与救援和维持秩序。 当晚 21 时左右， 郎溪经济开发区管委会 接到企业报告和公安部门通知，立即赶赴现场，并报告县委县政 府和应急、消防部门。随后郎溪县委县政府主要领导、分管领导 和有关部门均赶赴现场指挥救援，应急、消防部门指导对现场其 余可能影响的潜在灾害因素排查消除，公安部门对事故发生区域 进行隔离保护和维持秩序。市应急、公安等部门主要负责人，郎溪县委、政府主要负责人于当晚 22 时 30 分左右赶赴现场指导应急救援和善后处置。7 月 31 日上午，宣城市常务副市长王珏到郎溪县听取了有关情况汇报，指导事故善后工作开展。
经伤者收治医院建议，郎溪县委县政府决定对 4 名伤者中 1 名较重伤者（张某某）留在县人民医院救治，其余 3 名伤者用医疗救护车送往东部战区总医院进行治 疗。7 月 31 日上午 7 时左右， 留在县人民医院救治的较重伤者张某某因烧伤过重，经抢救无效死亡。
2.事故信息发布情况
事故发生后，宣城市委市政府、郎溪县委县政府及两级相关 部门密切关注网络舆情动向，及时掌握舆情动态。整个处置过程中，社会反映平稳。
3.事故善后处置情况
事故发生后，郎溪县委县政府成立了事故调查、 医疗救治、 善后处置、舆情管控、信访维稳 5 个工作组，第一时间开展善后 处置工作。截至 8 月 3 日，2 名死者赔偿金已全部支付到位。死 者遗体经法医鉴定后已火化，死者家属已全部安全返程，家属情绪平稳。
三、事故发生的原因和性质
（ 一）事故的直接原因
经调查，本起事故的直接原因是企业员工违章指挥、违规动 火作业。张川在观察到刘江霞等人进场进行涂胶作业的情况下， 继续使用明火烘烤加热四氟板。程伟在观察到贴板作业员工和涂胶作业员工同时在场的情况下，仍然违章指挥张川继续动火，导致可燃性蒸气瞬间燃烧，造成事故发生。
（ 二）事故的间接原因
1.企业未按照生产工艺进行项目设计。设计单位按照原华通 电力设备有限公司的图纸进行设计，没有结合企业实际情况。调 查组经查阅厂房设计图纸和现场测量，公司生产车间总面积： 12860.19m2，为一个防火分区，火灾危险性类别：丁类。经实测该公司内涂胶晾干房面积为 1792m2。
根据《建筑设计防火规范》（GB 50016-2014（2018 版））第 3.1.2 章节要求“ 同一座厂房或厂房的任一防火分区内有不同火 灾危险性生产时，厂房或防火分区内的生产火灾危险性类别应按 火灾危险性较大的部分确定；当生产过程中使用或产生易燃、可 燃物的量较少，不足以构成爆炸或火灾危险时，可按实际情况确定； 当符合下述条件之一时，可按火灾危险性较小的部分确定：
火灾危险性较大的生产部分占本层或本防火分区建筑面积 的比例小于 5%或丁、戊类厂房类的油漆工段小于 10%，且发生火 灾事故时不足以蔓延至其他部位或火灾危险性较大的生产部分采取了有效的防护措施...”。
氟士德公司的涂胶晾干房面积达到了本防火分区建筑面积 的 13.93%，所以厂房的火灾危险性类别定级显系错误。另本次 发生事故的场所：DN3500 转槽涂胶场所，设计的功能：“半成品暂存区”，显系改变使用功能。
2.企业擅自改变厂房用途。涂胶作业使用的胶水、稀释剂在涂胶过程中会产生大量可燃性蒸气，贴板作业需要使用明火烘烤板材，该两道工序不能在该企业的半成品暂存区进行。企业擅自 改变厂房用途，将涂胶作业和贴板作业安排在同一车间、同一场所的临近工位，间接导致事故发生。
3.层层外包抢赶工期、超能力生产。氟士德公司在取得了市 场监管部门颁发的工业产品生产许可证后，将卷板等工艺外包给 其他公司进行加工，导致大量半成品罐体进入厂区，超过了厂区 的储存和加工能力。但卷板工艺作为其核心工艺是取证的必要条 件，依据《危险化学品包装物、容器产品生产许可证实施细则（ 二） （危险化学品罐体产品部分）》要求和专家组验收结论，该工艺不可外包。抢赶工期，超负荷生产，间接导致事故发生。
4.企业未严格履行建设项目安全设施“ 三同时”程序。氟士 德公司在新建厂房过程中，没有履行建设项目安全设施“三同时” 程序，安全设施没有和主体工程同时设计、同时施工、同时投入 生产和使用，导致大量安全设施不完善。截至事故发生时，该企业的安全设施设计仍未通过评审。
5.企业安全管理混乱。氟士德公司为提高生产效率，将涂胶、 贴板、焊接等工艺内部发包给员工张正康，但是没有签订专门的 安全管理协议，没有明确各自的安全管理职责，导致日常的安全 监管落空。 张正康作为承包人，没有明确手下员工的各自职责，导致现场作业管理混乱，间接导致事故发生。
6.安全教育培训走过场。经查阅相关资料、询问企业员工， 该企业未对新进员工开展三级教育培训就直接安排上岗，平时的安全教育走过场，仅通过口头教育的方式开展，没有取得实效。一线员工安全意识淡薄，间接导致事故发生。
（ 三 ）事故性质
经调查认定，本起事故是一起一般生产安全责任事故。
四、有关单位存在的主要问题
（ 一 ）企业存在问题
1.氟士德公司
一是企业安全管理基本悬空。氟士德公司仅以口头形式安排 安全管理人员，未实际明确其相应的工作职责。同时将涂胶、贴 板、焊接等工艺内部发包给员工张正康，但是没有签订专门的安 全管理协议，没有明确各自的安全管理职责。由于企业安全管理悬空，未建立健全并落实安全生产责任制。
二是在设计过程中违规降低新建厂房的火灾危险性类别。氟 士德公司为降低成本，在明知企业生产需要涂胶、油漆等工序等 情况下，仍然与设计单位沟通后，要求其将新建厂房的火灾危险 性类别按照丁类厂房设计，导致厂房总平面布置、内外部防火间 距、防火分区面积划分、消防设施等不符合国家规范。本应作为 消防通道的区域被建设成为发生事故的半成品暂存车间，各类消防设施大量缺失。
三是主要负责人未履职。氟士德公司法定代表人宋啸峰、总 经理宋国华同为安全生产主要负责人。宋啸峰长期不在岗履职， 企业管理均由企业总经理宋国华负责。但宋国华未严格按照《中华人民共和国安全生产法》的规定履行主要负责人职责。
四是未采取措施消除安全隐患。宋国华作为企业总经理，在明知涂胶作业和贴板作业不能在同一区域、同一时间内作业的情 况下，同意张正康违规将罐体吊运到半成品暂存车间进行涂胶作业，为事故发生埋下隐患。
五是安全教育培训走过场。 氟士德公司开展安全教育均以 “ 口口相传”的方式进行，无任何安全培训教育记录。未正规开 展过新进员工的三级教育培训，对生产过程中的风险均为口头告知，员工未按规定培训合格就上岗作业，安全意识和能力不足。
六是未开展安全设施 “ 三同时”。氟士德公司在新建厂房过 程中，没有履行建设项目安全设施“ 三同时”程序，安全设施没 有和主体工程同时设计、 同时施工、 同时投入使用。直到 2023 年上半年，才根据监管部门的要求补做了安全生产条件和设施综 合分析报告、安全设施设计。但截至事故发生时，因大量问题未整改到位，该企业的安全设施设计仍未通过评审。
七是违反了工业产品生产许可相关规定。氟士德公司在取得 了市场监管部门颁发的工业产品生产许可证后，将卷板等工艺外 包给其他公司进行加工，违反了《危险化学品包装物、容器产品 生产许可证实施细则（ 二）（危险化学品罐体产品部分）》相关要求。
2.文博公司及郎溪分公司
一是项目设计程序违反有关规定。安徽氟士德氟塑科技有限 公司半导体电子化学品系统装备项目车间一扩建项目的备案时 间为 2022 年 3 月 29 日，而图纸设计在 2022 年 2 月就已经完成设计并通过审核，导致该项目实际上未批准而先设计，建筑设计未依据政策文件，完全凭氟士德公司口述，造成建筑设计与实际用途不符。
二是设计过程中对设计依据材料审核不严。未严格按照《建 设工程勘察设计管理条例》的要求，对项目批准文件进行审核， 没有要求氟士德公司提供项目备案表，也没有查阅安徽氟士德氟 塑科技有限公司半导体电子化学品系统装备项目车间一扩建项目的可研报告。
3.图审公司
在审图过程中对相关依据材料审核不严，在该项目备案完成 之前已经完成了图纸审核，仅对图纸本身进行审核，没有查阅可 研报告等相关的支撑性材料，违反了《房屋建筑和市政基础设施 工程施工图设计文件审查管理办法》的有关规定。未能发现事故单位违规降低新建厂房的火灾危险性类别的行为。
（ 二 ）有关部门存在问题
1.郎溪县人民政府
郎溪县经开区同时也是苏皖合作示范区，企业数量众多，是 推动郎溪县高质量发展的桥头堡。郎溪县政府统筹发展和安全不 够平衡，园区管委会机构设置不合理，安全监管主要依托县直部 门的派出机构，未按照《中华人民共和国安全生产法》的要求加强安全生产监管力量建设。
2.郎溪县经开区管委会
作为企业属地管理部门，无负责安全生产监管的内设机构，安全监管长期依托郎溪县应急局派出的应急所进行监管，导致属地管理与行业管理存在交叉，落实属地监管责任不到位。推进消 防站建设进度较慢，截止事故发生时，园区消防站仍在招投标阶 段， 园区消防工作依托郎溪县消防大队和属地派出所。2022 年 以来，更换了三任分管安全生产的负责同志，领导变动过于频繁，不利于开展安全工作。
3.郎溪县应急局
落实行业监管不到位，2023 年 1 月、5 月均到氟士德公司开 展了安全检查，发现企业现场存在安全隐患，但督促企业整改落实不及时，截至事故发生时，仍有部分隐患未整改到位。
4.郎溪县住建局
监督图纸审查和竣工验收不到位，对备案的可研报告没有认 真审核查阅，在竣工验收过程中把关不严，没有发现消防设计和 可研报告、实际工序存在重大出入，导致企业厂房总平面布置、 内外部防火间距、防火分区面积划分、消防设施等不符合国家规范。
5.郎溪县公安局钟桥派出所
郎溪县经开区消防站及消防队伍暂未设立，按照职责分工， 园区消防工作职责由郎溪县公安局钟桥派出所承担。郎溪县公安 局钟桥派出所在日常巡查中对企业消防监管不到位，没有及时发现并消除事故企业存在的消防隐患。
6.郎溪县市场监管局
事故企业在取得了市场监管部门颁发的工业产品生产许可证后，将卷板等工艺外包给其他公司进行加工，企业生产现状已不满足当时取得生产许可证的相关条件。市场监管部门在检查中 未发现企业违规外包作业的事实。梅渚镇市场监管所对企业日常 监管不到位，未能及时排查企业长期存在的起重设备违规吊运人员等相关问题。
7.郎溪县消防救援大队
对郎溪县经开区相关部门、园区企业开展消防监管工作督促不力，未能压实监管责任。
五、事故责任认定和处理建议
（ 一）移送公安机关刑事立案侦查人员（6 人）
1.宋国华，氟士德公司总经理、安全生产实际第一责任人。在明知涂胶和贴板作业不能在同一区域同时作业的情况下，仍然 同意张正康将需要涂胶的罐体吊运至半成品暂存区内。在没有排 除隐患的情况下，仍然冒险组织员工作业。仅以口头形式安排安 全管理人员，未实际明确其相应的工作职责，导致企业安全管理混乱。
2.潘红岩，氟士德公司副总经理。在项目建设过程中，与设 计单位沟通，降低新建厂房的火灾危险性类别，导致厂房总平面 布置、内外部防火间距、防火分区面积划分、消防设施等不符合国家规范。
3.张正康，氟士德公司员工，承包涂胶、贴板等工序。在明 知涂胶和贴板作业不能在同一区域同时作业的情况下，将需要涂 胶的罐体吊运至半成品暂存区内。在没有排除隐患的情况下，仍然冒险组织员工作业。
4.程伟，氟士德公司员工。在明知涂胶和贴板作业不能在同 一区域同时作业的情况下，在看到涂胶作业人员进场后，仍然让新员工张川继续动火作业。
5.张川，氟士德公司员工。在明知涂胶和贴板作业不能在同 一区域同时作业的情况下，在看到涂胶作业人员进场后，仍然进行动火作业。
6.范平平，文博公司副院长、独立董事，文博郎溪分公司负 责人，安徽氟士德氟塑科技有限公司半导体电子化学品系统装备 项目车间一扩建项目设计实际负责人。在项目设计过程中，未严 格按照有关规定进行设计，未严格按照建设单位的实际情况进行 设计，导致厂房总平面布置、内外部防火间距、防火分区面积划分、消防设施等不符合国家规范。
以上 6 人因涉嫌重大责任事故罪，已于 2023 年 9 月 11 日移 送给郎溪县公安局依法处理。若上述人员经司法部门认定不构成刑事犯罪的，建议由郎溪县政府另行处理。
六、主要教训
该起事故造成了较大人员伤亡和财产损失，教训十分深刻。 事故暴露出从业人员安全意识淡薄，相关企业安全生产主体责任 不落实，政府有关部门对辖区内安全监管工作存在盲区和漏洞，落实行业和属地安全监管责任不力等。主要教训有：
（ 一）有关单位落实安全生产责任不到位
1.氟士德公司未落实企业安全生产主体责任，安全生产的 “最后一公里”堵塞。企业主要负责人长期不在岗履职，安全生 产责任制不健全，安全管理制度不健全，安全管理人员对自身职 责不清楚不了解，安全教育培训走过场，企业主要负责人、安全 管理人员、一线员工安全意识淡薄。在新建项目过程中，为节约 成本，隐瞒、欺骗相关单位本企业的实际工艺。没有做到统筹发 展和安全，为追求经济效益盲目扩大生产、抢赶工期，将不能同 时作业的两道工序安排在同一空间、同一时间进行交叉作业。为 激发员工积极性，层层发包分包，但只发包不管理，放任其违章指挥、 冒险作业，导致事故发生。
2.文博公司作为项目设计单位，未能严格遵守相关规定，在 项目未经批准备案、未严格查阅有关资料的情况下完成设计工 作。设计依据完全凭氟士德公司口述，没有实际核查企业的工艺 流程，在发现建设单位可能存在隐瞒实际工艺的情况下，仅要求 建设单位进行承诺而没有对图纸进行重新设计，造成建筑设计与实际用途不符。
3.图审公司在审图过程中对相关依据材料审核不严，在该项目备案完成之前已经完成了图纸审核，仅对图纸本身进行审核，没有查阅可研报告等相关的支撑性材料，未能发现事故单位违规 降低新建厂房的火灾危险性类别的行为。在建设单位、设计单位 要求变更企业名称、项目名称时，仅要求建设单位、设计单位进行承诺而没有对相关资料进行严格把关审核。
（ 二）地方政府及其有关部门安全监管不到位
1.郎溪县经开区管委会落实属地管理责任不到位，安全生产 工作长期依赖郎溪县应急局的派出机构，安全生产和市场监管系 统都没有单独设置内设机构。分管安全生产同志更换频繁，导致对园区内大量企业的安全监管力度不够。
2.郎溪县应急局行业监管不到位，2023 年以来虽然对该企 业开展了执法检查，但督促企业整改隐患不力，对存在的重大隐 患未能及时立案查处，督促企业开展安全培训教育、落实主体责任不到位。
3.郎溪县住建局、市场监管局依赖形式审查，对企业实际情 况把关审核不严。郎溪县住建局在项目图纸审核、竣工验收过程 中，没有认真了解企业实际情况，依赖第三方公司进行形式审查， 但对第三方公司督促指导不到位。郎溪县市场监管局对企业外包 核心工艺的事实失察，没有及时核对企业现状与取证要求，在企 业取证后的事后监管不到位。未能及时发现并处置事故企业长期存在的起重机械设备违规吊运人员等违规作业现象。
4.履行消防监管职责力度不足。 郎溪经开区企业数量众多， 但截止事故发生时，还没有建成消防站，导致消防监管职责依靠 基层派出所履行，监管人手不足，导致对园区大量企业的消防监管力度不足。
七、事故防范措施和建议
（ 一）切实提高思想认识。郎溪县各级党委和政府、各级领 导干部要严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责” 和“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管 安全”的要求，要牢固树立科学发展、安全发展理念，正确处理 好安全生产与经济发展的关系，强化 “红线意识”。要采取有力 有效措施，深挖企业安全风险、强化部门联动，及时发现、协调、 解决安全生产工作中的问题，坚持人民至上，生命至上，切实维护人民群众生命财产安全。
（ 二）严格落实主体责任。事故企业要深刻汲取事故教训， 规范完善建筑设计（含消防设计）、安全设施“ 三同时”等工作， 举一反三，切实提高安全生产意识、健全安全管理机构，完善安 全生产管理制度，规范安全生产管理行为，加强车间现场的安全 管理，配足配齐安全生产管理人员，全面落实安全生产主体责任。 要对内部分包的工艺进行统一管理，要强化从业人员的安全培训教育，切实提高工人安全意识，严禁违章作业。
（三）强化属地责任落实。郎溪县经开区管委会要进一步优 化内设机构设置，配齐配强安全生产分管领导和监管人员，加快 推进园区消防站建设，压实安全生产责任。提高对辖区内企业的 巡查、检查频率，加大对违法违规企业的查处力度，要在做好服 务企业的同时，严格把好安全生产关，切实消除安全隐患，防范事故发生。
（四）压紧行业监管职责。郎溪县应急局、住建局、市场监管局、消防救援大队要深刻汲取本次事故暴露出的监管方面存在的问题，根据职责分工，加大各行业领域安全生产监管力度，在 形式审查的基础上做好事后监管、强化现场监管，深入开展重大 隐患专项整治 2023 行动，严格督促企业落实主体责任，避免存在监管漏洞，严防此类事故再次发生。
（五）精准开展招商引资。氟士德公司受江苏省无锡市腾笼 换鸟政策影响，不再享受优惠政策后，主动到郎溪县进行投资建 厂。该企业工艺落后，在安全生产和职业健康环节均存在较大风 险。无锡氟士德公司也曾发生过类似的事故，造成了人员烧伤。 郎溪县委县政府要进一步规范招商引资工作，更加深入了解企业 现状，统筹考虑安全和经济效益，强化部门联动机制，把好安全源头关。
郎溪县安徽氟士德氟塑科技有限公司 “7.30”可燃性蒸气燃烧事故调查组
2023 年 9 月 12 日
事故报告下载：
2023.7.30 郎溪县安徽氟士德氟塑科技有限公司 “ 7.30 ”可燃性蒸气燃烧事故调查报告.pdf:
https://url00.ctfile.com/f/15961800-975986653-f8f68c?p=5851
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文章来源：宣城市人民政府网站
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