山东科迈生物制浆有限公司“11•16”一般燃爆事故调查报告
2021年11月16日11时1分许，山东科迈生物制浆有限公司外来施工人员在对制浆车间东侧浆罐顶部排气管道进行改造时发生一起燃爆事故，造成2人死亡，直接经济损失约384万元。
事故发生后，市委、市政府主要领导高度重视，分别作出批示，要求全力抢救受伤人员，妥善做好家属安抚等工作，并尽快查明事故原因，排查现场风险隐患，坚决防止次生事故发生。强调安全生产须臾不可放松！各级各有关部门要举一反三，对相关领域的安全隐患开展深入排查整治，严防安全事故发生，确保人民群众生命财产安全。11月16日，市政府办公室对事故情况进行了通报。11月17日，市政府召开全市安全生产工作调度会议，对做好当前安全生产工作进行了安排部署。
依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》等法律、法规规定，市政府成立了由市应急局牵头，市总工会、市公安局、市工信局、昌乐县政府、肥城市政府等单位派员组成的山东科迈生物制浆有限公司“11﹒16”一般燃爆事故调查组，并邀请市纪委监委、市检察院介入调查。事故调查组聘请相关安全专家组成专家组，参与事故调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的要求，依据“四不放过”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议、事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：
一、事故单位基本情况
（一）事故发生单位基本情况
山东科迈生物制浆有限公司成立于2018年12月13日，系山东世纪阳光纸业集团有限公司子公司，法定代表人王东兴，注册资本29000万元，住所：昌乐县开发区宝昌路406号，统一社会信用代码为91370725MA3NTBFJ25，经营范围：生物机械浆、农业秸秆压缩颗粒、农业秸秆压缩块、机制纸及高级板纸生产、销售，农业秸秆、木片收购、仓储、处理，制浆废液处理、销售。
山东世纪阳光纸业集团有限公司成立于2000年12月22日，法定代表人王东兴，注册资本21994.101万美元，住所：昌乐县开发区龙角村北，统一社会信用代码为9137070072622314XF，经营范围：生产、销售机制纸及高级板纸、造纸助剂、造纸原料、造纸技术服务，进出口业务（不含分销业务）,（自有）房屋租赁。
（二）事故相关单位基本情况
张强，事故工程项目负责人，自2013年开始以山东益通安装有限公司名义承揽工程项目。现场施工负责人刘伟多次从张强处承包设备安装工程，刘伟负责组织施工人员进行施工。
（三）事故工程项目及设备情况
山东科迈生物制浆有限公司于2021年2月20日开车， 3月上旬由于接到群众举报存在异味，便对浆罐顶部排气管道进行了改造，将排气管道的出口位置设置了水封。10月中旬至11月中旬又连续接到群众举报，该公司又计划对浆罐的排气管道再次进行改造，决定对2个浆罐及2座挤浆机房增加引风管路，将浆罐和挤浆机房内的废气引至废气处理装置，进行集中处理。10月19日左右，确定引风管路改造方案。
11月5日，山东世纪阳光纸业集团有限公司经过比价后给以山东益通安装有限公司名义承揽工程的张强下了订单，将引风管路改造工程交由张强施工。11月9日，张强到山东科迈生物制浆有限公司进行备案，并签订了《外协施工单位安全协议》。随即张强联系刘伟，让其组织施工人员准备施工。后经查证，张强提交的山东益通安装有限公司的相关资质文件上加盖的印章均为张强私刻伪造。肥城市政府派员参加事故调查，在排除山东益通安装有限公司对事故的发生负有责任后，不再参与后续事故调查工作。
发生事故的2个浆罐位于制浆车间东侧，南北向布置，单罐容积1500m³，罐体为不锈钢材质，设计压力为常压，外形为上大下小结构，上部直径12m，下部直径6m，罐体高度21m（含拱顶高1.1m）。浆罐顶部设置一根与大气连通的排气管道，顶部和底部各设置1个人孔。
二、事故发生经过及应急处置工作情况
（一）事故发生经过
11月16日8时左右，刘伟带领桑锦栋、王希刚、王金员、苏强东来到山东科迈生物制浆有限公司制浆车间办公室，由制浆车间安全员李洋对5名施工人员进行了安全培训，并在办公室进行了笔试考试。李洋同时给施工人员提供了考试答案，并嘱咐不要答满分，随后离开办公室。
考试结束后，刘伟和桑锦栋外出购买材料，王希刚去办理动火作业票证。王希刚找到李洋，李洋为其提供了空白的动火作业票证，王希刚随后找到维修车间备件员路文亮，由路文亮在动火作业票证上签了字。刘伟联系路文亮询问能否进行施工，路文亮答复不能施工，要等车间负责人确认。
刘伟在未得到路文亮回复的情况下，安排施工人员开始施工。9时许,施工人员王金员、苏强东进入制浆车间现场，陆续通过扶梯将电焊机、切割机等施工工具送到南侧浆罐顶部及车间厂房顶部。刘伟采购回来后，到制浆车间厂房顶部测量支架高度，王希刚、桑锦栋、王金员、苏强东4人到达制浆车间三层平台东侧。
11时1分许，王金员和桑锦栋一起在南侧浆罐顶部开始对排气管道进行切割作业，王希刚和苏强东在浆罐顶部平台通往车间的疏散门内侧。随即南侧浆罐排气管道处喷出大量气体，几秒钟后2个浆罐相继发生爆炸，南侧浆罐罐顶飞到装置西南侧草地处（距离爆炸点约110m），北侧浆罐罐顶飞到厂区西北侧围墙外草地处（距离爆炸点约90m）。南侧浆罐顶部的2名施工人员桑锦栋和王金员分别在爆炸点西南侧20m和85m处被发现，现场人员拨打120将桑锦栋和王金员送往医院救治，2人后经抢救无效死亡。
（二）应急处置情况
接到事故报告后，昌乐县立即启动应急预案。昌乐县委、县政府主要负责同志第一时间赶赴现场组织事故处置和人员救治，安排公安、应急、消防、开发区等部门单位立即到现场开展风险隐患排查，防止次生事故发生。
（三）人员伤亡及直接经济损失情况
经调查认定，此次事故共造成 2 人死亡，直接经济损失约384万元。
死者桑锦栋，男，住址寿光市。
死者王金员，男，住址寿光市。
三、事故发生原因和性质
（一）直接原因
外来施工人员在对山东科迈生物制浆有限公司制浆车间东侧浆罐顶部排气管道进行切割作业前，未对浆罐内气体进行有效置换和检测，违章动火作业，切割火花引燃罐内浆料发酵产生的甲烷气体，发生燃爆，是造成此次事故的直接原因。
（二）间接原因
1. 山东科迈生物制浆有限公司未落实安全生产主体责任。
（1）现场安全管理混乱。特殊作业审批管理不规范，涉及电焊、切割等临时用电作业均未办理相应的审批手续，未配备现场监护人，动火作业未严格按照程序逐级审批。对外来施工人员在制浆车间内的特殊作业管理失控，未能及时发现并制止外来施工人员的违章作业，导致事故发生。
（2）安全生产风险管控不到位。风险辨识不全面，缺少对重大风险的分析和研判，未能识别浆罐内浆料发酵产生甲烷气体的风险，未对该风险进行评估和管控。未履行变更管理，进行环保设施变更未统筹考虑项目的安全可行性并采取相应的管控措施。
（3）安全生产管理流于形式。未将安全生产责任落实到个人，未对安全生产责任制落实情况进行考核，安全责任制管理混乱，安全生产规章制度形同虚设。安全培训工作应付了事，培训记录档案弄虚作假。承包商管理不到位，资质审查把关不严。
2.山东世纪阳光纸业集团有限公司未落实安全生产主体责任。
（1）安全生产工作落实不到位。安全管理组织架构及职责混乱，集团与子公司两套管理系统职责不清，部分安全生产工作出现脱节和盲区，安全生产责任制、规章制度、安全培训脱管失控，对下属企业安全检查不到位，未能及时制止和纠正违章行为。
（2）未按规定设置安全总监。副总经理张增国兼任安全总监，同时分管仓储物流等工作，未按规定专项分管安全生产管理工作。
3.有关部门未依法履行部门监管职责。
（1）昌乐县应急管理局，履行工矿商贸行业安全监管职责不力，对山东科迈生物制浆有限公司存在的安全生产主体责任不落实问题监督检查不到位。
（2）昌乐县工业和信息化局，履行工业安全生产综合管理职责不到位，落实“管行业必须管安全”职责不力。
4．属地党委政府未依法履行属地监管职责。
（1）昌乐经济开发区党工委、管委会，属地管理责任落实不力，安全生产网格和驻点监管工作不到位，对山东科迈生物制浆有限公司存在的安全生产主体责任不落实特别是外包作业存在的违规问题认识不足、重视不够，抓工作推进不认真、不彻底。
（2）昌乐县委、县政府，对安全生产极端重要性认识不足，安全生产发展观念不牢，未认真督促指导县有关职能部门和经济开发区党工委、管委会履行工作职责。
（三）事故性质
经调查认定，山东科迈生物制浆有限公司“11﹒16”一般燃爆事故是一起由于违章作业导致的一般生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）建议移送司法机关追究刑事责任人员（6人）
1. 刘伟，事故工程现场施工负责人。在未确认施工现场安全的情况下组织施工，导致事故发生，对事故发生负有直接责任。涉嫌构成犯罪，建议司法机关依法追究其刑事责任。
2. 张强，事故工程项目负责人。私刻山东益通安装有限公司公章承揽工程，对事故工程施工安全管理不到位，对事故发生负有主要责任。涉嫌构成犯罪，建议司法机关依法追究其刑事责任。
3.李洋，山东科迈生物制浆有限公司制浆车间安全员。特殊作业审批管理不规范，安全培训工作应付了事，对外来施工人员在制浆车间内的特殊作业管理失控，未能及时发现并制止外来施工人员的违章作业，对事故发生负有主要责任。涉嫌构成犯罪，建议司法机关依法追究其刑事责任。
4.路文亮，山东科迈生物制浆有限公司维修车间备件员。特殊作业审批管理不规范，对外来施工人员在制浆车间内的特殊作业管理失控，未能及时发现并制止外来施工人员的违章作业，对事故发生负有主要责任。涉嫌构成犯罪，建议司法机关依法追究其刑事责任。
5.刘军华，山东科迈生物制浆有限公司总经理助理、生产部部长。安全生产风险管控不到位，未履行变更管理，进行环保设施变更未统筹考虑项目的安全可行性并采取相应的管控措施，对事故发生负有主要责任。涉嫌构成犯罪，建议司法机关依法追究其刑事责任。
6.智伟欣，山东科迈生物制浆有限公司总经理。安全生产风险管控不到位，安全生产管理流于形式，履行工作职责不到位，对事故发生负有主要责任。涉嫌构成犯罪，建议司法机关依法追究其刑事责任。
（二）建议给予党纪政务处分和组织处理措施的人员（6人）
1.肖臻臻，昌乐经济开发区经贸发展局副局长，山东科迈生物制浆有限公司安全生产网格包靠责任人，负责山东世纪阳光纸业集团有限公司安全生产驻点监管工作。工作失职，未按规定履行监督检查职责，未及时发现山东科迈生物制浆有限公司外包作业存在的违规问题，对事故的发生负有直接责任。依据《公职人员政务处分法》第三十九条规定，建议给予肖臻臻政务记过处分。
2.秦海明，昌乐经济开发区党工委副书记、管委会副主任，山东科迈生物制浆有限公司安全生产网格包靠责任领导、负责山东世纪阳光纸业集团有限公司安全生产驻点监管工作。疏于管理，未按规定督促检查指导网格包靠责任人履行职责，对网格包靠责任人存在的落实安全生产网格化监管职责不到位问题失察，对事故的发生负有主要领导责任。依据《公职人员政务处分法》第三十九条规定，建议给予秦海明政务警告处分。
3.刘伟，昌乐经济开发区党工委委员、管委会副主任，负责安全生产工作。疏于管理，未按规定督促检查指导开发区职能部门履行职责，对安全生产监督检查不力问题失察，对事故的发生负有主要领导责任。依据《公职人员政务处分法》第三十九条规定，建议给予刘伟政务警告处分。
4.张继军，昌乐经济开发区党工委副书记、管委会主任，主持开发区全面工作。疏于管理，对开发区职能部门存在的监督检查不力问题失察，落实属地管理责任不力，对事故的发生负有重要领导责任。依据《潍坊市党政领导干部问责办法》第十四条规定，建议给予张继军诫勉谈话处理。
5.李成威，昌乐县应急管理局党委委员、三级主任科员、县地震监测中心主任，负责工矿商贸行业安全监管工作。疏于管理，未按规定督促检查指导职能科室履行职责，对山东科迈生物制浆有限公司存在的安全生产主体责任不落实监督检查不到位问题失察，对事故的发生负有重要领导责任。依据《潍坊市党政领导干部问责办法》第十四条规定，建议给予李成威诫勉谈话处理。
6.李晓辉，昌乐县工业和信息化局党组成员、二级主任科员、县中小企业发展促进中心主任，主抓除化工产业（企业）及民爆行业之外的工业安全工作。疏于管理，对职能科室存在的履行工业安全生产综合管理职责不到位问题失察，对事故的发生负有重要领导责任。依据《潍坊市党政领导干部问责办法》第十四条规定，建议给予李晓辉诫勉谈话处理。
（三）行政处罚建议
1.山东科迈生物制浆有限公司，未落实安全生产主体责任，现场安全管理混乱，安全生产风险管控不到位，安全生产管理流于形式，对事故的发生负有主要责任。依据《安全生产法》第一百一十四条第一款第一项规定，建议市应急局对山东科迈生物制浆有限公司处以罚款。
2.王东兴，山东科迈生物制浆有限公司法定代表人、执行董事。作为企业主要负责人，未依法履行安全生产管理职责，督促、检查本单位的安全生产工作不力，对事故的发生负有主要领导责任。依据《安全生产法》第九十五条第一项规定，建议市应急局对王东兴处上一年年收入百分之四十的罚款。
3.山东世纪阳光纸业集团有限公司，未落实安全生产主体责任，未按规定设置安全总监，未按规定专项分管安全生产管理工作，对事故的发生负有重要责任。依据《山东省安全生产条例》第四十二条规定，建议市应急局对山东世纪阳光纸业集团有限公司处以罚款。
4.张增国，山东世纪阳光纸业集团有限公司副总经理、安全总监，分管仓储物流、安全生产等工作。未按规定专项分管安全生产管理工作，未依法履行安全生产管理职责，安全生产工作落实不到位，安全生产责任制、规章制度、安全培训脱管失控，对下属企业安全检查不到位，未能及时制止和纠正违章行为，对事故的发生负有重要领导责任。依据《安全生产法》第九十六条第一项规定，建议市应急局对张增国处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款。建议山东世纪阳光纸业集团有限公司免去张增国安全总监职务。
（四）问责建议
1.责成昌乐经济开发区党工委、管委会，昌乐县应急管理局、昌乐县工业和信息化局向昌乐县委、县政府作出深刻检查。
2.责成昌乐县委、县政府向市委、市政府作出深刻检查。
五、事故防范措施建议
针对这起事故暴露出的突出问题，为深刻吸取事故教训，严格落实各项安全生产责任措施，有效防范类似事故重复发生，提出如下措施建议：
（一）进一步树牢安全发展理念。安全生产既是底线，又是红线，更是生命线，关乎人民群众的生命财产安全。今年以来，市委、市政府认真贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述，深入落实李干杰书记“八抓”要求，对安全生产工作多次安排、反复强调、三令五申，在如此高频率、大力度部署下，仍然发生亡人事故，教训深刻。各级各部门一定要高度重视，切实提高政治站位，牢固树立安全发展理念，时刻绷紧安全生产这根弦，坚决扛牢属地管理责任、部门监管责任，主要负责同志对安全生产工作要亲自研究，亲自部署，亲自督导，靠前指挥，积极推动解决遇到的困难和难题；分管领导要靠上抓、具体抓，深入一线督导检查，真正把安全生产工作抓紧、抓细、抓实，坚决防范遏制各类事故发生。
（二）全面深入排查整治安全隐患。隐患是事故的根源，排查治理隐患是管控风险、减少事故最直接、最有效的手段。各级各部门要立即在本地区本行业，全面组织开展隐患排查治理。一要突出抓好停产停工企业排查整治。这起事故是企业在停产改造过程中发生的。各级各部门要针对下步应对重污染天气、做好“冬奥会”保障等工作，进一步摸清本地区本行业因环保改造、停限电等停产停工的企业底数，落实专人负责、切实盯紧盯牢，坚决整治企业因停产改造、检维修等暴露出的问题隐患。在作出停产决定时，有关部门要组织论证对安全生产的影响，并将相关情况抄送给安全生产行业主管部门和监管部门，确保企业开停工不出任何问题。二要突出抓好特殊作业环节排查整治。各级各部门要重点抓好动火、高空、吊装、设备检维修、有限空间等特殊作业安全监管，重点排查企业是否存在违章指挥、违规作业、违反劳动纪律等“三违”现象，通风、除尘设施是否有效，作业环境是否达到有关规定要求，是否严格遵守作业规程并采取有效的防护措施，特种作业人员是否持证上岗等。三要突出抓好外包企业排查整治。发包单位要履行项目安全生产主体责任，建立外包安全管理制度，严把资质条件审查关，确保承包单位具备相应资质和安全生产条件。要加强作业现场安全管理，承包单位进行爆破、吊装、动火、高空、进入受限空间等危险作业时，要严格落实“作业票”管理制度，发包单位要派专人监督管理，对作业人员进行充分的安全交底，并采取相应的防护措施，规范他们的作业行为，绝不允许将外包作业一转了之、一签了之。
（三）进一步加大监管执法力度。各级各有关部门，特别是工信、住建、交通、应急等重点行业监管部门，要采取联合执法、集中执法、异地交叉执法等方式，加大对生产经营单位的执法密度和力度。对检查发现的隐患和违法违规行为，要依法依规严肃处理；情节严重的，要移交司法机关，运用《刑法修正案（十一）》从严查处。要坚决破除监管执法“宽松软”，实施精准执法检查，严厉查处各类违法违规行为，倒逼企业落实好安全生产主体责任。
（四）进一步强化培训宣传。一方面，要抓好教育培训。要深入开展安全生产培训教育，严格规范“三类岗位人员”考试培训，特种作业等人员必须持证上岗；对新上岗、转岗人员，未经安全培训合格不得上岗作业；持续加强一线操作人员特别是涉及动火、有限空间、检维修、吊装等特殊作业环节人员的安全教育培训，不断提高员工的安全意识和安全作业水平，确保一旦发生险情能够科学自救和互救，有效防止和减少安全事故发生。另一方面，要广泛宣传发动。充分借助各类新闻媒体，深入宣传国家、省和市的有关法规政策，及时曝光一批关闭、停产、处罚案例；要继续加大举报奖励力度，鼓励从业人员、广大群众积极举报安全隐患和违法行为，推动形成“人人关注安全、人人参与安全”的良好氛围。
（五）全面落实企业主体责任。山东世纪阳光纸业集团有限公司要认真制定符合本单位实际、体现本单位特点的安全生产主体责任清单，将安全生产责任细化到主要负责人、分管负责人、各部门各车间、各班组各岗位，特别要严格履行企业主要负责人安全生产法定责任，做到安全责任、安全投入、安全培训、安全管理、应急救援“五个到位”。要深刻吸取事故教训，调整、优化集团及分支机构安全生产管理机构、体系，按照规定配备安全总监，杜绝安全生产管理“两张皮”。从严从细从实抓好安全培训和特殊作业管理，决不能搞形式、走过场。要加大对承包商管理力度，严格资质条件审查和外包作业管理。加强现场安全生产管理，认真落实生产现场作业防护措施和岗位安全生产管理制度，强化风险识别和管控，坚决落实好“五张清单”“六知”要求，全面细致排查治理风险隐患，确保安全生产。
来源：潍坊市应急管理局网站
http://yjj.weifang.gov.cn/xwzx/sgxx/202203/t20220316_6031042.html
