辽宁盘锦浩业化工有限公司“ 1·15” 重大爆炸着火事故调查报告
2023年1月15日，位于辽宁盘山县大荒乡后胡村的盘锦浩业化工有限公司，在该公司烷基化装置的一处水洗罐入口管道，施工人员在带压密封作业过程中，突然发生泄漏，导致爆炸着火事故，事故共造成现场13人死亡、另有35人受伤，直接经济损失约8799万元。
2023年1月19日，国务院安全生产委员会，向辽宁省人民政府下达《重大生产安全事故查处挂牌督办通知书》（安委督【2023】 2号），对该事故进行挂牌督办。
今天（8月25日），该事故报告正式公布。
2023 年 1 月 15 日 13 时 25 分左右，盘锦浩业化工有限公司 在烷基化装置水洗罐入口管道带压密封作业过程中发生爆炸着 火事故，造成 13 人死亡、35 人受伤，直接经济损失约 8799 万元。
事故发生后，党中央、国务院高度重视，习近平总书记作出 重要指示。中共中央政治局常委丁薛祥、时任国务委员王勇先后 作出批示，对抢险救援、伤员救治、善后处理、事故调查等提出 具体要求。应急管理部部长王祥喜、副部长孙广宇，国家消防救 援局局长琼色等对现场抢险救援工作进行调度指导。省委、省政 府深入贯彻落实习近平总书记重要指示和中央领导同志批示精 神，省委书记郝鹏、省长李乐成、常务副省长王健立即视频调度 指挥应急救援，并多次作出批示，要求认真学习领会、坚决贯彻 落实党中央、国务院领导同志的指示批示要求，在科学安全前提 下加快火灾处置，严肃组织事故调查，从严追究事故责任。副省 长姜有为立即率队赶赴现场指挥事故救援。省政府调动省内各方面救援力量，全力组织抢险救援、救治受伤人员。
依据《中华人民共和国安全生产法》（以下简称《安全生产法》）、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号，以下简称《条例》）等法律法规规定，经辽宁省人民政府批准同 意，成立由省政府副秘书长方铁林任组长，省应急厅牵头，省公 安厅、总工会、市场监管局、消防救援总队及盘锦市人民政府等 相关单位人员组成的盘锦浩业化工有限公司“ 1· 15”爆炸着火事 故调查组（以下简称“事故调查组”），并聘请相关行业领域专家参与事故调查工作，同时邀请省纪委监委介入调查。
事故调查组坚决贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府领 导同志指示批示精神，严格按照“科学严谨、依法依规、实事求 是、注重实效”和“ 四不放过”原则，通过现场勘查、物证鉴定、 检测检验、实地调查、查阅资料、分析研判、人员询问和专家论 证评估等方法，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员 伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，查清了有 关部门、相关单位存在的问题，提出了对事故相关单位和有关责任人员的处理建议以及事故防范整改措施。
经现场勘查、专家技术分析和公安机关侦查，排除了人为破 坏、自然灾害等因素引发事故的可能。事故调查组认定，盘锦浩 业化工有限公司“ 1·15”爆炸着火事故是一起重大生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（ 一）事故发生单位及相关单位概况
1.事故发生单位
盘锦浩业化工有限公司（以下简称“浩业化工”），企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股），成立于 2012 年 5 月 21 日， 注册地址：盘锦市盘山县大荒乡后胡村，坐落在新组建的辽宁新 材 料 产 业 经 济 开 发 区 [1] 内 ， 统 一 社 会 信 用 代 码 ： 912111225948314845，原法定代表人：朱连军。2021 年 6 月， 由于企业偷逃成品油消费税，原法定代表人朱连军被拘留（目前 仍在押，尚未宣判）。企业现在法定代表人：徐波（为朱连军司 机），总经理： 贾海龙，现有职工 2293 人，其中安全管理人员 52 人。企业现有原料预处理、催化裂化、延迟焦化、连续重整 及烷基化装置等 23 套主要生产装置，主要产品为丙烷、正丁烷、 汽油、柴油、液化石油气等。危险化学品安全生产许可证编号： (辽)WH 安许证字〔2021〕1500，许可范围：危险化学品生产，有效期至 2024 年 7 月 24 日。
由于浩业化工欠缴巨额税款，出现债务危机，且实际控制人 朱连军涉案在押，为帮助企业在案件审理及整顿期间安全、平稳、 有序运营，维护企业资产完整和社会安全稳定，根据浩业化工的 申请和盘锦市人民政府对存在重点问题、重大组织变更企业的管 理要求，经充分协商，并听取浩业化工工会意见，由盘锦市工业和信息化局代表盘锦市政府与朱连军、徐波签订《盘锦浩业化工托管协议》[2] ，组建政府和企业联合工作组，对浩业化工进行托管，企业相关负责人按职责分工落实安全生产主体责任。
2.烷基化装置设计单位
洛阳石化工程设计有限公司（以下简称“洛阳设计”），成立 于 2002 年 7 月 19 日，法定代表人：尚柏鑫，统一社会信用代码： 91410300740741146E，注册地址：洛阳市吉利区中原路南开元社 区东北石化总厂办公楼西侧。经营范围包括：建设工程设计；特 种设备设计等许可项目。《 工程设计资质证书 》 编号 ： A141009338，资质等级：化工石化医药行业甲级，可从事资质 证书许可范围内相应的建设工程总承包业务以及项目管理和相 关的技术与管理服务。有效期至 2024 年 8 月 23 日。《中华人民 共和国特种设备生产许可证》编号：TS1210169-2023，有效期至2023 年 6 月 30 日。
3.安全设施设计单位
长岭炼化岳阳工程设计有限公司，成立于 1992 年 11 月 1 日， 公司类型为其他有限责任公司，法定代表人：高丽，统一社会信 用代码：914306001860903732，注册地址：岳阳经济技术开发区 康王工业园奇康路 26 号，经营范围：化工石化医药行业设计，市政公用行业设计，压力管道设计，压力容器设计等，《设计资质证书》编号：A143003764，资质等级为化工石化医药行业甲 级，证书有效期至 2024 年 9 月 23 日。该公司于 2014 年 5 月完成了浩业化工的 16×104t/a 烷基化项目安全设施设计。
4.烷基化装置施工单位
中国化学工程第十四建设有限公司（以下简称 “ 中化十四 建”），成立于 1991 年 6 月 18 日，法定代表人：张传玉，统一社 会信用代码：913201001349030968，注册地位：南京市六合区（大 厂）新华路 148 号。经营范围：大型工业建设项目的设备、电器、 仪表和大型整体生产装置等安装；压力容器制造、安装等。《建 筑业企业资质证书》编号：D232041655，资质等级：建筑工程 施工总承包壹级、环保工程专业承包壹级、石油化工工程施工总 承包壹级等，有效期至 2022 年 12 月 31 日。《建筑施工企业安全 生产许可证》编号：（苏）JZ 安许证字〔2005〕010149，有效期至 2025 年 8 月 1 日。
5.烷基化装置监理单位
盘锦融达建设监理有限公司（以下简称“融达监理”），成立 于 2008 年 4 月 22 日，法定代表人：王继田，统一社会信用代码： 91211100673769463K，注册地址：盘锦市双台子区红旗大街站 前委（白云宾馆东侧）。经营范围：建设工程监理，水利工程建 设监理，公路工程监理，水运工程监理，文物保护工程监理，地 质灾害治理工程监理等。《 工程监理资质证书 》 编号：E221009483-4/ 1，资质等级：房屋建筑工程监理乙级、市政公用工程监理丙级，有效期自 2011 年 12 月 27 日至 2016 年 12 月 26日；2019 年 1 月 9 日增项 “化工石油工程监理乙级”资质。
6.烷基化装置带压密封作业单位
天津市江达扬升工程技术有限公司（以下简称“江达扬升”）， 成立于 2006 年 4 月 25 日，法定代表人：王漫江，注册地址：天 津市滨海新区中塘镇安达工业园区立达街 248 号，统一社会信用 代码：9112011678638077XH。《建筑业企业资质证书》编号： D212004471，资质类别及等级： 防水防腐保温工程专业承包贰 级，石油化工工程施工总承包叁级，市政公用工程施工总承包叁 级等。有效期至：2026 年 5 月 21 日；《安全生产许可证》编号： （津）JZ 安许证字〔2007〕001643，许可范围：建筑施工，有 效期至 2025 年 9 月 28 日。《特种设备生产许可证（压力管道）》 编号：TS3812B27-2025，许可项目：承压类特种设备安装、维 修、改造；许可子项目：工业管道安装（GC1）；《特种设备生产 许可证（压力管道元件）》编号：TS2712B19-2024，许可项目： 压力管道元件制造；许可子项目：元件组合装置。有效期至：2024年 8 月 19 日。
7.压力管道检验检测单位
盘锦市特种设备监督检验所（以下简称“市特检所”），法定 代表人：张宝华，经费来源：全额拨款，住所：盘山县太平镇西 五村（盘山县北方新材料产业园区）， 统一社会信用代码：122111004653010659 ，业务范围：负责锅炉、压力容器（包括各类气瓶），压力管道、 电梯、起重机械、厂内机动车辆等特种设 备安全性能监督检验、定期检验及锅炉介质分析、锅炉能效测试 工作；承担特种设备人员资格考试事务性工作。登记机关：盘锦 市事业单位登记管理局，有效期至 2024 年 12 月 18 日。《中华人 民共和国特种设备检验检测机构核准证》（综合检验机构 甲类） 编号：TS7110157-2025，监督检验项目：RJ4（第一、二类压力 容器）、DJ2（公用管道）、DJ3（工业管道）、DJ4（管道元件）、 KJ1（进口锅炉、压力容器、气瓶、压力管道元件）等；定期检 验项目：RD4（第一、二类压力容器）、DD2（公用管道）、DD3 （工业管道）、JD2（额定工作压力小于或者等于 2.5MPa 锅炉的水质）等，有效期至 2025 年 9 月 1 日。
（ 二）相关合同签订情况
1.设计合同。2012 年 10 月 15 日，浩业化工与洛阳设计签订 《工程设计合同》（合同编号：ltgcsj-xsj-2012-201），项目名称： 原料预处理及 C3 、C4 综合利用项目，装置规模：（1）100 万吨/ 年沥青改质装置，（2）16 万吨/年碳四综合利用项目（经调查确 认，16 万吨/年碳四综合利用项目即是事故管道所在的 16×104t/a烷基化装置建设项目）。
2.监理合同。2012 年 7 月 1 日，浩业化工与融达监理签订《建 设工程委托监理合同》（合同编号：GF-2000-0202），工程名称： 盘锦浩业化工有限公司 100 万吨延迟焦化联合装置项目（后经调查确认，该合同内容包括事故爆炸管道所在的 16×104t/a 烷基化装置建设项目）。
3.施工合同。2013 年 5 月 30 日，浩业化工与中化十四建签 订《建设工程施工合同》（合同编号：GF- 1999-0201）。工程名称： 盘锦浩业化工有限公司焦化、加氢制氢、硫磺、烷基化装置安装 工程，工程内容：焦化、加氢制氢、硫磺、烷基化装置中的工艺管道安装、地下给排水工程等。
4. 带压密封维修合同。2022 年 1 月 27 日，浩业化工与江达 扬升签订《堵漏框架合同》，维修内容及范围：各车间堵漏维修，维修期限：2022 年 1 月 27 日至 2023 年 2 月 1 日。
2022 年 4 月 19 日，事故管道弯头处泄漏，浩业化工委托江 达扬升采用夹具注胶封堵的方式，对该弯头漏点进行带压密封，并堵漏成功。
（三）烷基化装置项目建设情况
1.项目基本情况
烷基化装置于 2013 年 3 月 1 日开始建设，设计产能为 16× 104t/a，2014 年 12 月建成投产。2016 年 2 月，建设单位对该装 置进行升级改造[3]， 改造后产能为 20×104t/a。烷基化装置区东 西长 108m，南北宽 70m，占地 7560m2，由原料预处理、烷基化 反应、流出物精制、产品分馏和化学处理等单元组成。生产工艺为液化气中的异丁烷与烯烃在硫酸催化剂作用下，反应生成高辛烷值汽油调合组分烷基化油。事故管道位于流出物精制单元，反应流出物[4] 经酸洗、碱洗后流经事故管道进入水洗罐。见图 1。
图 1 流出物精制单元原则流程图
2.项目立项、审批情况
2013 年 3 月 21 日，原盘山县安全生产监管局在对浩业化工 进行日常检查时，发现浩业化工一期项目（含烷基化装置项目） 未办理危险化学品建设项目安全条件和安全设施设计审查等手 续就开工建设，依法责令停止建设并进行处罚。同时，要求企业 尽快办理相关手续。2013 年 7 月 31 日起，浩业化工在省、市、 县相关部门陆续办理（或补办）了发改立项、土地规划、开工许可、环境影响、消防验收及安全生产许可等相关手续[5]。
（1）2013 年 7 月 31 日，盘山县发展和改革局出具《辽宁省盘锦市企业投资项目备案确认书》（盘山县发备〔2013〕39 号）。
（2）2013 年 8 月 9 日，原盘山县国土资源局颁发《建设用地规划许可证》（编号：地字第 211122201320150）。
（3）2013 年 8 月 12 日，盘山县住房和城乡建设局颁发《建设工程施工许可证》（编号：20130812）。
（4）2014 年 4 月 22 日，原盘锦市安全生产监管局出具《危 险化学品建设项目安全条件审查意见书》（盘危化项目安条审字〔2014〕11 号）。
（5）2014 年 5 月 29 日，原盘锦市环境保护局出具《关于 盘锦浩业化工有限公司 16 万吨/年烷基化装置环境影响报告书的批复》（盘环审〔2014〕17 号）。
（6）2014 年 9 月 30 日，原盘锦市安全生产监管局出具《危 险化学品建设项目安全设施设计审查意见书》（盘危化项目安设审字〔2014〕16 号）。
（7）2014 年 12 月 8 日，原盘锦市安全生产监管局出具《危 险化学品建设项目试生产（使用）方案备案告知书》（盘安监危化项目备字〔2014〕29 号）。
（8）2015 年 3 月 13 日，原盘锦市消防局出具《建设工程 消防设计审核意见书》（盘公消审字〔2015〕第 0014 号）；2016 年 1 月 27 日， 出具《建设工程消防验收意见书》（盘公消验字〔2016〕第 0010 号)。
（9）2015 年 5 月 18 日，原盘锦市质量技术监督局出具《盘锦浩业化工有限公司压力管道使用登记证受理情况说明》（受字〔2015〕第 374 号）。
（10）2015 年 7 月 20 日，原辽宁省安全生产监管局颁发《危 险化学品生产企业安全生产许可证》（<辽>WH 安许证字〔2015〕1500）。
（四）事故管道情况
1.事故管道基本情况
事故管道为烷基化装置水洗罐入口管道，属于 GC2 级[6]压力 管道，《特种设备使用登记证》编号：管 GC 辽 L1480（16）。管 道编号为 104- 150-P-021402-5BD4-（H.40），泄漏部位水平段距 离地面 10.78m。2012 年 6 月，洛阳设计出具了事故管道的设计 图纸，图号为 2012AZ-02/07。管道设计规格为Φ168×7mm (Φ 为管道外径，下同），设计压力为 2. 19MPa，工作压力为 0.73 MPa， 设计温度为 80℃ , 工作温度为 48℃ , 设计材质为 316 奥氏体不 锈钢（0Cr17Ni 12Mo2）。根据水洗罐厂家返回的资料[7]，2013 年 12 月 12 日，洛阳设计对原设计图纸（图号为 2012AZ-02/07）中水洗罐尺寸进行了变更，变更通知单单号 20131212，变更通知单中说明“所改变的管道上的材料阀门及法兰垫片不变，弯头及管道数量变化不大， 以现场实际施工核算为准”。
根据该设计变更，水洗罐口径变粗(Φ273×7mm ），现有 316 奥氏体不锈钢管材(Φ168×7mm ）不能满足安装需要，订 购符合条件的管道需要较长时间。为抢赶工期，在未经设计变更 的情况下，浩业化工现场负责人孟垂治同意中化十四建施工负责 人提出的更换管道材质的建议，擅自决定将水洗混合器后手阀门 和水洗混合器副线阀门至水洗罐段的管道（长度约 11.2 米）材质由 316 奥氏体不锈钢更换为 20 钢。如图 2 所示深色管道部分。
图 2 事故管道材质20 钢分布图
2.管道检测检验情况
2013 年 7 月 18 日至 2014 年 11 月 28 日，市特检所对浩业 化工 16 万吨/年烷基化压力管道安装工程进行了监督检验（边施 工边检验），2014 年 11 月 28 日，出具了《压力管道安装安全质 量监督检验结论报告》（编号：GDAJ2014-0051），监督检验的压力管道基本情况（附页）中对事故管道（P-021402）的检验情况为：管道起止点为 M205-D211，规格为Φ168*7，材质为 20 钢。 监督检验结论：根据《特种设备安全法》和《压力管道安全技术 监察规程-工业管道》的规定，依据 GB50235-2010、GB50235-2011 及设计图纸[8] 的要求，经监督检验，该压力管道安装安全质量监 督检验结论为合格，安全状况等级为 1 级。下次全面检验日期：2017 年 11 月 27 日。
2018 年 10 月 18 日至 2018 年 10 月 29 日，市特检所对烷基 化装置进行了首次定期检验，2018 年 10 月 29 日， 出具了《工 业管道定期检验结论报告》（编号：GDQJ2018-0735），工业管道 资料审查报告（ 一览表）中对事故管道（P-021402）的检验情况 为：管道起点为流出物自 104-M-205，管道止点为 104-D-211 ， 规格为Φ168*8，材质为 20 钢。检验的问题为无工业管道年度检 查报告[9] ，检验结论： 安全状况等级评定最低为 3 级（其中 P-021402 管道评定为 1 级），符合要求。下次定期检验日期为 2021年 10 月。
2021 年 4 月 9 日至 4 月 29 日，市特检所对烷基化装置进行了第二次定期检验，2021 年 5 月 11 日，出具了《工业管道定期检验结论报告》（编号：GDQJ2021- 1054），资料审查报告中对事 故管道（P-021402）的检验情况为：起始位置为 104-D-210，终 止位置为 104-D-211，管道规格为Φ168*8，管道材料牌号为 316+20 钢。检验的问题为无年度检验报告，检验结论：安全状 况等级评定为 1 级，符合要求。下次定期检验日期：2026 年 4月。
（五）事故发生经过
2023 年 1 月 11 日，浩业化工发现事故管道弯头夹具（2022 年 4 月 19 日泄漏位置）边缘处泄漏，见图 3，浩业化工设备部 组织江达扬升进行维保，并于 1 月 11 、12 、14 日三次组织堵漏，均未成功。 三次堵漏均未按企业内部规定向安全管理部报备。
图 3 夹具泄漏位置图
1 月 15 日上午，浩业化工烷基化装置水洗罐流程走旁路，入口阀门关闭，出口阀门开度在 10% ～ 15% ，罐内注水顶油，其 余设备正常运行[10]，见图 4。
图 4 事故管道事发流程状态图
13 时左右，江达扬升领队封浪携带新制作的夹具，带领 3 名作业人员进入现场，组织实施带压密封作业。浩业化工烷基化 车间联系两台吊车和 3 名人员到场配合。现场采用两台吊车分别 各吊一个吊篮，每个吊篮里安排两名堵漏作业人员，分别由吊车 吊至泄漏点旁。 吊车用对讲机指挥（对讲机为非防爆型）。浩业 化工烷基化车间安排 6 名监护人对作业面进行立体监护，车间主任李名奇与新项目班长在水洗罐 D-211 罐顶平台监护。
13 时 23 分 56 秒，用于新夹具定位的卡盘安装完成，新夹具就位。新夹具两侧拟各用 3 套螺栓紧固。
13 时 24 分 10 秒，封浪等人在新夹具两侧各安装紧固 1 套 螺栓时，原夹具水平端的管道焊缝处突然断裂（见图 5），大量 介质从断口喷出，原夹具被喷出的介质冲击而脱离管道并飞出。 封浪立即用对讲机呼叫吊车司机紧急落地。现场监护人员立即向 外疏散。另一吊车司机立即将吊篮吊离作业面，并拔杆将吊篮升 至远高于烷基化反应器 R-201C 所在框架 104SS6。李名奇立即从水洗罐顶平台跑回中控室，安排烷基化装置内操人员紧急停车。
13 时 25 分 53 秒，烷基化装置区发生爆炸并着火。
图 5 事故管道新夹具及断裂管道图
（六）人员伤亡和直接经济损失情况
事故共造成现场作业、监护人员以及爆炸冲击波波及范围内 13 人死亡、35 人受伤；烷基化装置严重损毁，装置界区管廊整 体坍塌，管廊与装置北侧公用管廊交汇处多条管道断裂，相邻装置部分损毁。经评估，事故造成直接经济损失约 8799 万元。
二、事故应急处置及评估情况
（ 一）事故信息接报情况
事故发生后，现场人员立即拨打火警和急救电话，并上报事 故情况。13 时 27 分，盘山县消防救援大队和盘山县应急管理局 均接到事故报告。13 时 50 分，盘锦市应急管理局电话向省应急 管理厅指挥中心初报，14 时 30 分通过系统首报。省应急管理厅于 14 时 51 分向应急管理部指挥中心书面首报事故情况。
（ 二）事故应急救援情况
1.企业自救情况
事故发生后，浩业化工立即启动公司级应急救援预案，组织 人员疏散，全厂紧急停工，切断与火场有关的全部危险介质进出料管道。
13 时 31 分，浩业化工消防队 7 辆消防车（18 吨水罐泡沫消 防车 1 辆、23 吨泡沫车 1 辆、16 米/32 米/64 米高喷消防车各 1 辆、轻型泡沫消防车 2 辆）和 27 名专职队员，到达事故现场展 开救援，保护罐区，控制火势蔓延。油品车间紧急启动罐区水喷淋，保护距火场较近的液化烃球罐。
2.属地政府组织救援情况
13 时 27 分，盘山县消防救援大队接到报警电话，立即调派 高升消防救援站 1 辆消防车 7 名指战员、岳山街消防站 5 辆消防 车 21 名指战员，分别于 13 时 35 分和 13 时 50 分到达现场展开救援，并相继搜救出 4 名被困人员送医救治。
13 时 27 分，盘山县应急管理局接到事故报告，立即启动应急响应，于 13 时 47 分赶到事故现场组织救援。
13 时 27 分，盘锦市消防救援支队指挥中心接到报警，立即 调派 288 名指战员、59 辆消防车赶赴现场组织救援，13 时 59 分， 第一到场力量立即展开应急救援工作，再次搜救出 1 名被困人员。
盘锦市委市政府立即启动突发事件应急响应，市公安局组织 刑侦部门、内保部门、交警部门、网安部门和属地派出所及周边 派出所等 300 余人开展应急救援工作；市生态环境局组织执法队 和专家开展环境应急监测工作；市住房和城乡建设局组织各类工 程车辆 51 辆、市政工程抢修队伍 150 人，恢复中断的居民供热； 市交通运输局组织 135 辆公交、货运等参与应急救援；市卫生健 康委调派 80 名医护骨干和20 辆急救车赶赴事发现场开展紧急医疗救援和伤员转运工作。
接到事故报告后，省委、省政府主要领导同志立即作出批示， 责成应急、公安、市场监管、消防救援等部门赶赴现场组织应急 处置。应急管理部调动国家危化救援抚顺石化队 5 车 22 人参与 事故救援，副省长姜有为，省消防救援总队总队长吴振坤、副总 队长刘佐祥带领总队全勤指挥部到达现场，按照应急管理部和国 家消防救援局的要求，组织开展应急处置工作。同时，省消防救 援总队迅速调派锦州支队、营口支队的 42 辆消防车、134 名指战员跨区域增援，于 18 时 33 分相继到达现场参加应急救援。
在此期间，浩业化工搜救队和盘山县、盘锦市、锦州市、营 口市消防救援队员共同配合，全力营救被困人员、阻止火势蔓延， 先后营救被困人员 44 人，疏散周围群众 600 余人；按预案启动 罐区喷淋，利用高喷炮及消火栓供水对 701 罐、804 罐进行冷却 抑爆， 同时两台车从着火车间东南侧堵截火势向东侧和南侧蔓延，消灭管廊及其外围火势。
23 时 22 分，现场火势基本得到控制，救援队伍进一步展开 现场搜救。 1 月 18 日 12 时许，经过 70 小时救援，现场明火被 彻底扑灭。 19 日 10 时 30 分，搜寻出最后一名失联人员遗体残 骸。 至此，人员搜救工作全部结束。最终确认事故共造成 13 人死亡，35 人受伤。事故未引发其他次生灾害。
（三）事故处置情况
事故发生后，现场救援指挥部为防止次生灾害发生，对事故 现场的废水全部清空处理，废酸罐内的废酸全部转移，事故现场 的酸泥转移处置 12.02t，对涉及烷基化泄漏区北侧管廊相关连接 管线、球罐区、催化、氮气、净化风等装置管线采取暖阀紧锢、 加装盲板，防止再次泄漏，现场处置有序推进，处置过程中未造 成环境污染和次生灾害发生。 同时，针对事故可能对周边装置、 设备等造成损坏，组织专家对企业现存所有装置进行全面风险评 估论证，逐一制定停工处理方案，明确球罐内物料外送时间计划， 制定 5 套装置内重油危险物料退油计划，24 小时监测各装置塔罐液位、温度、压力等参数，确保停工期间装置安全可控，为全面开展隐患排查与安全检修做好准备。
（四）事故应急处置评估
事故发生后，应急管理部工作组连夜赶赴事故现场，科学指 导应急处置。省、市、县各级政府高度重视，第一时间启动了应 急响应，先后成立了县级、市级和省级事故救援指挥部，应急管 理、消防救援、公安、卫生健康、生态环境等部门各司其职，各 负其责，联防联控，形成了应急救援合力。在事故救援指挥部的 统一指挥下，各项应急救援工作开展有序，现场救援处置措施得 当，信息发布及时。未造成大气和水体污染，未引发次生事故。应急处置评估为良好。
三、事故原因分析
（ 一）事故直接原因
事故管道发生泄漏，在带压密封作业过程中发生断裂，水洗 罐内反应流出物大量喷出，与空气混合形成爆炸性蒸气云团，遇 点火源爆炸并着火（爆炸区域见图 6），造成现场作业、监护及爆炸冲击波波及范围内[11] 重大人员伤亡。
由于现场视频监控装置技术原因断电及监控摄像头布置等 原因，现有视频资料无法查看到爆炸点位置及爆炸瞬间的现场情况。调查发现，作业指挥用的四部对讲机属于非防爆对讲机，最低使用电压为 4.5V，通过的电流以较低数值 100mA 估算，若接 通时间持续 0. 1s，则火花能量为 E=UIt=45mJ。 此外，现场有两 台正在工作的吊车，其排气管高温热表面温度可高达 800 ~ 900℃。泄漏介质中，正丁烷的最小点火能量为 0.25mJ，引燃温 度为 405℃; 异丁烷的最小点火能量为 0.52mJ， 引燃温度为 460℃。经专家组综合分析认定造成本次爆炸的点火源为：一是 对讲机通话时的接通能量，二是作业现场的吊车的排气管高温热表面。
图 6 爆炸区域示意图
（ 二）事故间接原因
1.项目建设期间，在施工单位建议下，建设单位未经设计变 更擅自决定将事故管道用 20 钢代替 316 不锈钢，监理、竣工验收及监督检验等过程均未发现事故管道材质与设计不符问题，降低了管道耐介质腐蚀[12]性能。
2.事故管道首次带压密封作业时，未对弯头泄漏根本原因进 行认真排查，未按规定进行壁厚检测；再次泄漏带压密封堵漏作 业时，没有按照规范要求制定施工方案和应急措施、开展现场勘 测和办理作业审批，违规冒险作业，致使紧固夹具时事故管道突然断裂，易燃易爆性介质大量泄漏并扩散，见图 7。
图 7 介质蒸气云团扩散及爆炸波及范围示意图
3.特种设备日常管理严重缺位，事故管道年度检查缺失，法 定定期检测流于形式，未发现事故管道材质与设计不符的严重问题，未及时发现并处置事故管道严重腐蚀的问题。
4.作业审批不落实，带压密封作业现场管理混乱、防火防爆安全风险管控不力，违规用汽车吊吊装人员，带压密封作业现场使用非防爆对讲机，造成现场大量泄漏的易燃易爆性介质遇点火源发生爆炸。
四、有关责任单位存在的主要问题
（ 一）事故相关单位
1.浩业化工：
一是法律意识缺失，违法组织烷基化项目建设。未经立项、规划、许可等组织施工，未按《建设工程质量管理条 例》第十三条规定办理工程质量监督手续[13]，违反《中华人民共和国建筑法》（以下简称《建筑法》）第三十一条规定和《建设工程质量管理条例》第十二条规定委托不具备监理资质的单位承揽 烷基化装置建设工程的监理[14]，未按《建设工程质量管理条例》第十六条规定[15] 组织建设项目竣工验收[16] 、未建立健全并向建设行政主管部门或者其他有关部门移交建设项目档案。
二是处理 效益与安全的关系严重失衡，安全生产主体责任悬空。为抢赶建 设工期，违反《建筑法》第五十四条规定[17]，未经设计变更决定 将事故管道用 20 钢代替 316 不锈钢，将不符合设计文件规定材质的压力管道投入使用，降低了管道抗腐性能；为抢赶生产订单，管道长期带“病”运行，在对泄漏管道进行多次密封作业未果的 情况下，未按照“对于高风险、不能及时消除的泄漏，要果断停 车处置”18[] 的要求，冒险组织带压密封作业，且隐瞒高风险作业， 每日安全风险研判承诺公告均为低风险，检维修及特殊作业数量 为零。
三是安全管理混乱，制度规章执行流于形式。未按《在用 工业管道定期检验规程（试行）》（国质检锅〔2003〕108 号）第 七条规定开展压力管道年度检查，导致隐患长期得不到彻底消 除；高风险检维修作业安全管理存在重大漏洞，未履行审批流程， 安全专项整治走过场等问题突出；作业现场管理混乱，人员聚集， 点火源管控不力，违规用汽车吊吊装人员，作业人员使用非防爆对讲机，为事故发生埋下重大隐患。
2.江达扬升：
违反企业制度、规程，在浩业化工进行事故管道带压密封施工作业中，未按照企业制定的《带压堵漏安全操作规程》[19]编制施工方案和安全评价报告，未向浩业化工申请办理施工作业许可证，现场勘测没有形成带压密封部位材料减薄状况、刚度和强度是否满足安装夹具要求的记录；在现场不具备安全施工要求的情况下，在原堵漏位置多次冒险实施带压密封作业，造成管道断裂。
3. 中化十四建：
未按照《建筑法》第十四、第五十八、第五 十九条[20] 和《建设工程质量管理条例》第二十八、第三十二条[21] 等相关法律法规规定组织开展烷基化建设项目施工，项目经理无 相关资格证书，违背设计要求， 向建设单位现场负责人提出用 20 钢代替 316 不锈钢的建议，未按照详细设计图纸、压力材料 表等组织施工，降低了事故管道抗腐性能，致使事故管道腐蚀严重，造成泄漏。
4. 融达监理：
违反《建筑法》第三十二、第三十四条规定[22] 和《建设工程质量管理条例》第三十四、第三十六、第三十七条规定[23]，2013 年在不具备石油化工建设项目监理资质的情况下承揽浩业化工烷基化装置的监理工程，总监理工程师无监理资质 证书，未进驻施工现场组织监理活动，部分监理人员没有化工石 油工程监理资质，未发现施工单位违法违规行为，对烷基化装置建设项目竣工验收把关不严，未对施工质量进行有效监理，致使不符合设计文件规定材质的压力管道投入使用。
5.市特检所：
未严格执行《特种设备安全法》[24]《特种设备 安全监察条例》《特种设备现场安全监督检查规则》等相关法律 法规规定，未严格履行压力管道检验检测职责，《安全质量监督 检验方案》操作性不强，人员职责分工不明确，监督检验流于形 式；未对监理单位是否在资质等级许可的经营范围内承担监理业 务的问题进行核实[25]；未按照《压力管道安全技术监察规程—工 业管道》《特种设备安全技术规范》（TSG D7005-2018） 的规定 组织开展特种设备检测检验工作，对烷基化装置压力管道检测出 具的监督检验报告中，事故管道及相邻管道材质均标注为 20 钢， 未发现事故管道材质与设计（316 奥氏体不锈钢）不符。首次定 期检验未发现上述问题；第二次定期检验发现该部分管道存在 20 钢和 316 奥氏体不锈钢，但未与前期报告及设计进行比对， 未采取相应处理措施。未将浩业化工无特种设备使用登记证擅自使用的问题向有关部门报告，未把住检测检验关。
（ 二）有关监管部门
1.应急管理部门
（1）盘山县应急管理局（原盘山县安全生产监管局）。负责 辖区内化工和危险化学品企业安全生产监督管理工作，承担浩业 化工日常安全监督管理工作。未严格履行危险化学品企业安全生 产监管职责，督促检查企业落实安全生产主体责任不力，对浩业 化工检维修制度不落实、作业现场管理混乱、设备长期带病运行 等问题失察；履行危险化学品安全监管综合工作职责不力，对相关部门履行专业监管职责督促指导不到位。
（2）盘锦市应急管理局（原盘锦市安全生产监管局）。负责 辖区内化工和危险化学品企业安全生产监督管理工作，承担危险 化学品安全监督管理综合工作。未严格按照《关于进一步强化落 实安全生产监管责任的意见》（辽委办发〔2018〕108 号）“中型 及以上高危行业企业由市级监管部门负责”的要求，将浩业化工 纳入市级监管范围，对浩业化工落实主体责任监督检查不到位； 履行危险化学品安全监管综合工作职责不力，对相关部门履行专业监管职责督促指导不到位。
2.市场监督管理部门
（1）盘山县市场监督管理局（原盘山县质量技术监督管理 局）。负责辖区内特种设备安全监督管理。在浩业化工烷基化装 置建设期间，未到施工安装现场进行监督检查；对压力管道安装、使用安全主体责任落实监督检查不到位。对企业未按文件规定开展特种设备安全风险分级管控和隐患排查治理的问题失察。
（2）盘锦市市场监督管理局（原盘锦市质量技术监督管理 局）。负责辖区内特种设备安全监督管理；是压力管道检验检测 机构盘锦市特检所的主管部门。特种设备安全监督管理责任落实 不到位，对本行政区域内检验检测机构监督检查不力，对市特检 所出具的浩业化工《压力管道安装安全质量监督检查报告》与设 计不符、与企业建设实际不符等问题失察；对浩业公司烷基化装 置压力管道首次定期检验超期未检擅自使用、无压力管道年度检 查报告等行为未进行查处；对压力管道安装、使用安全主体责任落实监督检查不到位。
3.住房和城乡建设部门
（1）盘山县住房和城乡建设管理局。对工业企业建设项目 审批监管缺位。未按照《建筑法》第八条规定和《建设工程质量管理条例》第十条等相关法律法规规定履行建设项目审批监管责任，对浩业化工烷基化装置建设项目未批先建的行为未予处理 [26]，未履行任何审核手续违规为浩业化工烷基化装置办理施工许可[27] ；未按《建设工程安全生产管理条例》[28] 规定办理建设工程质量监督和安全监督申报登记。
（2）盘锦市住房和城乡建设管理局。对所属县区建筑施工 领域工作指导监督不力，未对浩业化工烷基化装置建设时期开展 监督检查，对监理单位不具备相应资质承揽监理工作等问题失察。
4.工业和信息化部门
（1）盘山县工业和信息化局。作为工业企业的行业主管部 门，未认真落实“ 三管三必须”要求和工业和信息化部有关文件精神，对浩业化工的安全生产工作指导不力。
（2）盘锦市工业和信息化局。未严格履行行业安全生产管理职责，对浩业化工安全生产工作指导不力。
（三）属地党委、政府
1.辽宁新材料产业经济开发区管委会。事故发生时，该管委 会正在组建过程中，尚未完成职能移交，尚未压实对开发区内危 化品企业的安全管理职责，未能有效指导企业落实安全生产主体责任。
2.盘山县委、县政府。安全发展理念树得不牢；贯彻 “党政 同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”原则和相关文件不力， 安全责任落得不实；贯彻落实安全生产法律法规规章和上级文件 要求不严不实，对危险化学品安全生产工作部署指导不力，对重 点企业风险隐患排查整治工作监督检查不到位；对相关部门履行 危险化学品监管、特种设备监管、建设工程监管等工作职责情况督导检查不力。
3.盘锦市委、市政府。安全发展理念树得不牢；贯彻 “党政 同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”原则和相关文件不力， 安全责任落得不实；推动化工园区管理机构改革工作不力，未及 时压实园区内企业安全监管责任；对有关部门未严格落实“ 三管 三必须”、履行安全生产分级监管职责的问题失察，联合工作组对浩业化工安全生产工作指导不力。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（ 一 ）因死亡免于追究责任人员
1.赵毅，男，群众，融达监理专监，负责浩业化工烷基化装 置项目建设期间的工艺设备安装监理工作。未发现施工单位未经 设计变更改变管道材质的问题，造成工程质量严重不符合标准， 违反《建筑法》第三十四条和《建设工程质量管理条例》第三十 六条等相关法律法规规定，对事故发生负有重要责任。鉴于已经因病死亡，免于追究其责任。
2.孟垂治，男，群众，浩业化工副总经理，16 万吨烷基化项 目建设工程指挥部副总经理，项目现场负责人。违反《建筑法》 第五十四条和《建设工程质量管理条例》第十四条等相关规定， 未经设计变更同意施工单位提出的建议，擅自决定用 20 钢代替 316 不锈钢，导致工程建设质量严重不符合标准，未按规定组织 建设项目竣工验收，致使管道腐蚀泄漏，埋下重大事故隐患，对事故发生负有重要责任，鉴于已经因病死亡，免于追究其责任。
（ 二）公安机关已采取强制措施人员
1.朱连军，男，中共党员，浩业化工董事长，2013 年至 2021 年，任浩业化工法定代表人，浩业化工实际控制人，2021 年被 公安机关刑事拘留。未严格履行主要负责人职责，烷基化装置建 设期间，违反《建筑法》第三十一条和《建设工程质量管理条例》 第十二条相关规定，委托不具备石油化工建设工程监理资质的单 位承揽工程监理，未依法监督施工单位、监理单位落实责任；督 促、检查本单位的安全生产工作不力，未及时消除生产安全事故 隐患，对事故发生负有主要领导责任，建议移交司法机关依法处理。
2.朱国仁，男， 中共党员，浩业化工 16 万吨烷基化项目建 设工程指挥部总经理，负责全面工作。违反《建筑法》第三十一 条和《建设工程质量管理条例》第十二条相关规定，委托不具备 石油化工建设工程监理资质的单位承揽工程监理，未依法监督施 工单位、监理单位落实责任，未依法组织建设项目竣工验收，对 事故发生负有重要责任。2023 年 2 月 9 日，公安机关已采取强制措施。
3.赵鹏，男， 中共党员，浩业化工副总经理，分管设备部。 违反《压力管道安全技术监察规程-工业管道》第一百零五、第一百一十三、第一百一十四条规定[29] 要求，未落实压力管道年度检查制度，2022 年 4 月对事故管道漏孔采用带压密封处理后，未及时对管道泄漏原因进行排查分析，采取根本性措施加以解 决，事故压力管道存在的隐患长期未得到彻底消除，长期带“病” 运行。未督促所属部门制定烷基化装置水洗罐入口管线带压密封 维修方案，冒险决定使用卡具带压密封作业，对事故发生负有主要责任。2023 年 2 月 9 日，公安机关已采取强制措施。
4.付明连，男，群众，浩业化工设备部经理，负责特种设备 管理工作。违反《压力管道安全技术监察规程-工业管道》第一 百零五、第一百一十三、第一百一十四条规定要求，对压力管道 等特种设备维护管理不到位，未组织开展特种设备年检，未发现 事故管道材质与设计不符、腐蚀严重的问题，在多次带压密封堵 漏作业未果、现场不具备安全施工条件的情况下，冒险组织带压 密封作业，对事故负有主要责任。2023 年 2 月 9 日，公安机关已采取强制措施。
5.李名奇，男，中共党员，浩业化工烷基化车间主任，负责 烷基化车间全面工作。作为烷基化车间主要负责人，对压力管道 等特种设备维护管理不到位，未组织开展特种设备年检，未发现 事故管道材质与设计不符、腐蚀严重的问题，违反《承压设备带 压密封技术规范》和《压力管道安全技术监察规程-工业管道》 第一百零五、第一百一十三、第一百一十四条规定要求，对外来 施工人员管理松懈，未执行带压密封作业规定和审批流程，在未进行带压密封作业风险评估、制定方案和制定应急预案的前提下冒险指挥施工作业，对事故负有直接责任。2023 年 2 月 9 日，公安机关已采取强制措施。
6.封浪，男，群众，江达扬升施工队长。在对浩业化工烷基 化装置管道泄漏维修过程中，违反《压力管道安全技术监察规程 -工业管道》第一百一十四条规定要求，未对带压密封作业风险 评估、制定带压密封作业方案和履行审批手续的情况下，冒险实 施带压密封施工作业，导致泄漏管道断裂，造成事故发生，对事 故发生负有直接责任。2023 年 2 月 8 日，公安机关已采取强制措施。
7.刘宏贵，男， 中共党员， 中化十四建 16 万吨烷基化装置 项目部施工负责人。违反《建筑法》第十四、第五十八条和《建 设工程质量管理条例》第二十八条、第三十二条规定，未取得项 目经理相应资质证书的情况下，担任浩业化工烷基化装置建设项 目负责人，违背设计要求向建设单位现场负责人提出用 20 钢代 替 316 不锈钢的建议，并按照建设单位现场负责人的指令同意更 换事故管道材质，未按施工质量验收标准对事故管道进行验收， 致使工程质量存在严重问题，导致管道腐蚀泄漏，埋下重大事故 隐患，对事故发生负有重要责任。2023 年 2 月 8 日，公安机关已采取强制措施。
8. 韩军，男，群众， 中化十四建 16 万吨烷基化装置项目部 副经理，负责费控和施工的全面工作。违反《建筑法》第五十八条和《建设工程质量管理条例》第二十八、第三十二条规定，违背设计要求向施工负责人提出用 20 钢代替 316 不锈钢的建议， 并按照施工负责人的指令组织更换了事故管道材质，致使工程质 量存在严重问题，导致管道腐蚀泄漏，埋下重大事故隐患，对事 故发生负有重要责任。2023 年 2 月 9 日，公安机关已采取强制措施。
9.王新华，男，群众， 中化十四建 16 万吨烷基化装置项目 部实际施工队长。违反《建筑法》第五十八条和《建设工程质量 管理条例》第二十八、第三十二条规定，未核对事故管道材质， 未发现事故管道未经设计变更改变管道材质的问题，导致管道腐 蚀泄漏，埋下重大事故隐患，对事故发生负有重要责任。2023年 2 月 9 日，公安机关已采取强制措施。
10.殷建峰，男，中化十四建 16 万吨烷基化装置项目部技术 负责人。违反《建筑法》第五十八条和《建设工程质量管理条例》 第二十八、第三十二条规定，施工过程中明知事故管道未经设计 变更改变管道材质而未尽到技术把关责任、未向施工负责人提出 异议，致使工程质量存在严重问题，导致管道腐蚀泄漏，埋下重 大事故隐患，对事故发生负有重要责任。2023 年 2 月 9 日，公安机关已采取强制措施。
11. 闵斗忠，男，群众，中化十四建 16 万吨烷基化装置项目 部质量负责人。违反《建筑法》第五十八条和《建设工程质量管 理条例》第二十八、第三十二条规定，在施工过程中对工程质量把关不严，未发现事故管道未经设计变更改变管道材质，致使工程质量存在严重问题，导致管道腐蚀泄漏，埋下重大事故隐患， 对事故发生负有重要责任。2023 年 2 月 9 日，公安机关已采取强制措施。
12.李广生，男，中共党员，融达监理 16 万吨烷基化装置项 目总监代表，具体负责该项目监理工作，违反《建筑法》第三十 二条和《建设工程质量管理条例》第三十七条规定，在实施工程 监理过程中，未经总监蔡斌授权，以总监蔡斌名义签署开工许可 等监理过程文件，在监理过程中，未发现事故管道未经设计变更 改变管道材质，致使工程质量存在严重问题，导致管道腐蚀泄漏， 埋下重大事故隐患，对事故发生负有重要责任。2023 年 2 月 9日，公安机关监视居住。
13.刘军，男，群众，融达监理副经理。违反《建筑法》第 三十二条和《建设工程质量管理条例》第三十六条规定，超越本 单位资质等级许可的范围承揽工程监理业务，所承揽的监理项目 工程质量严重不符合标准，导致管道腐蚀泄漏，埋下重大事故隐 患，对事故发生负有重要责任。2023 年 2 月 6 日，公安机关已采取监视居住。
14.孙丽，女，中共党员，融达监理总经理。违反《建筑法》 第三十四条和《建设工程质量管理条例》第三十六条规定，超越 本单位资质等级许可的范围承揽工程监理业务，所承揽的监理项 目工程质量严重不符合标准，导致管道腐蚀泄漏，埋下重大事故隐患，对事故发生负有重要责任。2023 年 2 月 9 日，公安机关已采取强制措施。
（三）对有关公职人员的处理建议
针对查明的属地市县两级党委、政府和各有关部门所暴露出 的问题，建议对 48 名公职人员追责问责，相关责任事实移交纪 委监委依规依纪依法给予处理；对涉嫌犯罪的，由纪委监委移交司法机关依法追究刑事责任。
（四）对事故有关责任人员的行政处罚建议
1. 贾海龙，男，中共党员，现任浩业化工总经理。未有效建 立并落实压力管道带压密封作业安全风险辨识和隐患排查治理 工作机制，对压力管道带压密封作业危险性认识不足，未将其列 为重大维修作业项目，对压力管道带压密封作业监督检查不力， 使压力管道带压密封作业长期处于失管状态，未及时消除压力管 道带压密封施工作业中存在的事故隐患，其行为违反了《安全生 产法》第二十一条[30] 的规定，对事故发生负有领导责任，建议盘 锦市应急管理局依据《安全生产法》第九十五条[31] 的规定，对其处以 2022 年度收入 80%罚款的行政处罚。
2.徐波，男，群众，浩业化工法定代表人。未依法履行主要 负责人责任，其行为违反了《安全生产法》第二十一条的规定，对事故发生负有领导责任，建议盘锦市应急管理局依据《安全生产法》第九十五条的规定，对其处以 2022 年度收入 80%罚款的行政处罚。
3. 张传玉，男，中共党员，中化十四建法定代表人。对承建 的浩业化工 16 万吨烷基化装置建设项目未经设计变更改变管道 材质，导致工程质量存在严重质量问题失察，其行为违反了《安 全生产法》第二十一条的规定，对事故发生负有领导责任，建议 盘锦市应急管理局依据《安全生产法》第九十五条的规定，对其处以 2022 年度收入 80%罚款的行政处罚。
4.王漫江，男，群众，江达扬升法定代表人。未认真履行法 定“督促、检查本单位的安全生产工作”职责，对承揽的浩业化 工带压密封作业未履行风险评估、审批流程冒险作业的行为失 察，其行为违反了《安全生产法》第二十一条的规定，对事故发 生负有领导责任，建议盘锦市应急管理局依据《安全生产法》第九十五条的规定，对其处以 2022 年度收入 80%罚款的行政处罚。
5.徐明华，男，群众， 中化十四建 16 万吨烷基化装置项目 部项目经理，负责项目建设的全面工作。未认真履行《安全生产 法》规定的有关职责，对承建的浩业化工 16 万吨烷基化装置建 设项目未经设计变更改变管道材质，导致工程质量存在严重质量 问题失察，其行为违反了《安全生产法》第五条[32] 、第二十五条的规定，对事故发生负有责任，建议盘锦市应急管理局依据《安全生产法》第九十六条的规定，对其处以 2022 年度收入 40%罚款的行政处罚。
6.王树国，男，中共党员，浩业化工副总经理，分管生产技 术部。在压力管道带压密封作业过程中，没有执行“对于高风险、 不能及时消除的泄漏，要果断停车处置”的国家要求，违反《安 全生产法》第五条、第四十六条第一款[33] 的规定，对事故发生负 有领导责任，建议盘锦市应急管理局依据《安全生产法》第九十 六条[34] 的规定，依法吊销其与安全生产有关的资格，并对其处以2022 年度收入 40%罚款的行政处罚。
7. 张辉，男，群众，浩业化工副总经理，分管安全管理部。 对公司承包商管理、检维修作业过程中的违章行为失察，违反《安 全生产法》第二十五条[35] 的规定，对事故发生负有领导责任，建 议盘锦市应急管理局依据《安全生产法》第九十六条的规定，依 法吊销其与安全生产有关的资格，并对其处以 2022 年度收入40%罚款的行政处罚。
8.牟文洲，男，中共党员，浩业化工生产总监，未有效履行安全生产职责，未监督落实“对于高风险、不能及时消除的泄漏，要果断停车处置”要求，违反《安全生产法》第五条、第四十六 条第一款的规定，对事故发生负有责任，建议盘锦市应急管理局 依据《安全生产法》第九十六条的规定，依法吊销其与安全生产有关的资格，并对其处以 2022 年度收入 40%罚款的行政处罚。
9.才宗满，男，群众，浩业化工安全总监，未有效履行安全 生产职责，对公司承包商管理、检维修作业过程中的违章行为失 察，违反《安全生产法》第二十五条的规定，对事故发生负有责 任，建议盘锦市应急管理局依据《安全生产法》第九十六条的规 定，依法吊销其与安全生产有关的资格，并对其处以 2022 年度收入 40%罚款的行政处罚。
10.孙永强，男， 中共党员，浩业化工生产技术部经理，未 认真履行管生产管安全职责，未按规定审查、核实压力管道带压 密封作业施工方案制定情况，违反《安全生产法》第二十五条的 规定，对事故发生负有责任，建议盘锦市应急管理局依据《安全 生产法》第九十六条的规定，依法吊销其与安全生产有关的资格，并对其处以 2022 年度收入 40%罚款的行政处罚。
11.刘玉龙，男， 中共党员，浩业化工安全管理部经理，未 认真履行安全管理职责，未发现带压密封违规作业行为，违反《安 全生产法》第二十五条的规定，对事故发生负有责任，建议盘锦 市应急管理局依据《安全生产法》第九十六条的规定，对其处以2022 年度收入 40%罚款的行政处罚。
（五）对事故有关责任单位的处理建议
1.浩业化工：违反了《安全生产法》第四条[36] 的规定，建议 盘锦市应急管理局依据《安全生产法》第一百一十四条[37] 的规定对浩业化工给予处罚。
2.江达扬升：违反了《安全生产法》第四条的规定，建议盘 锦市应急管理局依据《安全生产法》第一百一十四条的规定对江达扬升给予处罚。
3. 中化十四建：违反了《安全生产法》第四条的规定，建议 盘锦市应急管理局依据《安全生产法》第一百一十四条的规定对中化十四建给予处罚。
4. 融达监理：违反了《建筑法》第三十二、第三十四条和《建 设工程质量管理条例》第三十六、第三十七条等法律法规规定， 建议辽宁省住房和城乡建设厅依据相关法律法规对融达监理、有关人员及相关资质证书给予处理。
5.市特检所：未认真履行监督检验、定期检验职责，未发现 事故管道实际材质跟设计不符的严重问题，对烷基化装置的特种 设备未把住检验关。建议市特检所向盘锦市市场监督管理局作出书面检查。
6.盘锦市应急管理局：落实危险化学品安全监管职责不力，对有关部门落实“ 三管三必须”要求督促协调不到位，鉴于盘锦浩业化工有限公司“ 1· 15”重大爆炸着火事故造成的严重后果和不良影响，建议盘锦市应急管理局向盘锦市政府作出书面检查。
7.盘锦市市场监督管理局：未严格落实“三管三必须”要求， 对辖区内特种设备监督检查不力；作为盘锦市特检所的上级主管 部门，对该机构存在的突出问题失察，鉴于盘锦浩业化工有限公 司“ 1·15”重大爆炸着火事故造成的严重后果和不良影响，建议盘锦市市场监督管理局向盘锦市政府作出书面检查。
8.盘锦市住房和城乡建设局：未严格落实 “ 三管三必须”要 求，对辖区内建设工程质量监督管理工作不到位，鉴于盘锦浩业 化工有限公司“ 1·15”重大爆炸着火事故造成的严重后果和不良 影响，建议盘锦市住房和城乡建设局向盘锦市政府作出书面检查。
9.盘锦市工业和信息化局：未严格落实“三管三必须”要求， 对辖区内工业企业安全生产工作指导不力，鉴于盘锦浩业化工有 限公司 “1·15”重大爆炸着火事故造成的严重后果和不良影响，建议盘锦市工业和信息化局向盘锦市政府作出书面检查。
10.盘山县委、县政府：鉴于盘锦浩业化工有限公司 “ 1· 15” 重大爆炸着火事故造成的严重后果和不良影响，建议盘山县委、县政府向盘锦市委、市政府作出书面检查。
11.盘锦市委、市政府：鉴于盘锦浩业化工有限公司 “ 1·15” 重大爆炸着火事故造成的严重后果和不良影响，建议盘锦市委、市政府向省委、省政府作出书面检查。
12.省直有关部门：鉴于盘锦浩业化工有限公司“ 1·15”重大 爆炸着火事故造成的严重后果和不良影响，建议省工业和信息化 厅、住房和城乡建设厅、应急管理厅、市场监管局向省委、省政府作出书面检查。
（六）其他处理建议
调查中发现，浩业化工 2015 年烷基化装置安全设施竣工验 收评价单位涉嫌违法违规问题，鉴于与事故发生没有直接关系，已移交公安机关和有关部门立案调查，另案处理。
六、事故整改和防范措施
（ 一）牢固树立安全发展理念，坚守安全红线各级各部门要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产的 重要指示批示精神，进一步提高政治站位，始终坚持“人民至上， 生命至上”，强化底线思维、红线意识，把安全发展理念贯穿经 济社会发展全过程。要深刻吸取事故沉痛教训，举一反三，切实 把防控化解重大安全风险摆在更加突出的位置，聚焦安全生产基 础性、源头性、瓶颈性问题，通过完善体制、健全制度、创新机 制，强化责任、强化管理、强化监督，严格执法、严格考核、严 肃问责，真正把安全生产责任制和安全防范措施落到实处，坚决守住不发生重特大事故的底线。
（ 二）压实属地党委政府责任，强化组织领导各地党委政府主要负责人要组织编制并带头落实党委政府领导班子成员安全生产 “职责清单”和 “年度任务清单”，始终把安全生产摆在重要位置，在统揽本地区经济社会发展全局中， 同步推进安全生产工作，及时研究解决安全生产重大问题，针对 本地区重点行业特点，配备懂专业、有经验的分管领导，配强专 业监管力量，压实分级属地监管责任；其他领导同志要严格落实 “党政同责、一岗双责、同抓共管、失职追责”的要求，认真履 职担当作为，推进分管行业领域企业（单位）扎实开展安全风险 分级管控和隐患排查治理预防机制建设，有效管控重大风险，排 查整治重大隐患，严厉打击安全生产非法违法行为，切实扛起促 一方发展、保一方平安政治责任，为高质量发展、安全发展提供有力的组织保障。
（三）强化化工园区管理，推动企业安全整体提升各地要按照《化工园区安全整治提升工作方案》（安委办 〔2022〕3 号）《化工园区安全风险排查治理导则》（应急〔2019〕 78 号）等文件要求，坚持问题导向，扎实有效开展化工园区安 全风险评估，全面辨识评估园区安全风险，重点评估化工园区安 全容量、预测事故后果、分析多米诺效应、评估个人和社会可接 受风险等；要明确化工园区安全监管工作职责，配足配齐具有化 工专业背景、满足监管执法需要的专业监管力量，有效解决部分 化工园区管理机构职责不实的问题；要根据产业分类、产能规模、 工艺危险特性、企业布局等情况，配齐配强园区消防救援和危险 化学品专业应急救援力量，依照有关规定编写灭火和应急疏散预案并组织实施演练，确保人员、车辆、器材等符合园区灾害事故处置要求，切实提升化工园区应急救援实战能力。
（四）加强重点企业安全监管，明确责任划分各级党委、政府，监管部门要加强重点企业的安全监管，严 格落实《关于进一步强化落实安全生产监管责任的意见》（辽委 办发〔2018〕108 号）要求，按照 “属地分级相结合、 以属地为 主”的原则，强化对企业的监管，进一步明确安全生产监管责任 范围、进一步明确行业监管和专业（领域）监管具体层级责任部 门；加强对存在重大问题、重大组织变更的企业的监管，特别是 政府托管的企业，要明确责任边界，坚决杜绝以政府托管的名义 代替企业主体责任的落实，托管组及有关部门要强化协调指导， 指导企业加强风险研判，提高风险防范意识，同时要加强对同类 企业的安全监管，有效指导企业防范化解重大风险隐患，确保企业安全 、平稳 、有序运营。
（五）压实部门安全工作责任，形成监管合力各有关部门要严格落实 “ 三管三必须”“谁主管谁负责” 的 原则，按照本级安委会成员单位安全生产工作任务分工，结合本 次事故暴露出的问题，严格照单履职，形成工作合力，确保责任 全覆盖、监管无盲区，形成边界明晰、分工明确的责任体系；要 健全完善安全生产协作机制，对于职责有交叉或者未明确规定 的，主动担当作为，严防出现监管盲区。工业和信息化部门要履 行好行业安全管理责任，加强对相关行业安全生产工作的指导。
住房和城乡建设部门要切实加强建设工程质量监督管理，确保建设工程质量符合相关标准规范要求。应急管理部门要严格履行危 险化学品安全生产监督管理职责，督促危险化学品企业严格落实 主体责任；要切实担负起危险化学品安全监管综合工作，督促协 调各有关部门落实全链条监管责任。市场监督管理部门要强化特 种设备生产（含修理）、安装、使用、检测检验等全流程各环节， 特别是检维修环节的监督管理，提高特种设备安全管理水平；进 一步明确检测检验工作标准，加强对检测检验机构监督检查，把好检验关，不得以检验报告代替执法检查。
（六）突出炼油企业安全监管，坚决防控重大风险盘锦市要针对本地区老企业老装置多、安全风险高位、安全 基础相对薄弱的现状，突出炼油企业安全监管，精准防控重大安 全风险。一是要组织辖区内炼油企业开展安全生产大检查，重点 对安全责任落实情况和安全管理能力开展排查，管控措施要精准 到位；对近期国内石油化工企业事故暴露出的问题隐患，举一反 三全面深入彻底排查整治。二是推动炼油企业滚动实施老旧装置 安全风险排查整治，压实老旧装置评估、风险管控和隐患整改的 主体责任。三是督导炼油企业有效落实重大危险源安全包保责任 制，抓住企业关键人、重点人，不断提升重大危险源包保人员履 职水平。四是要聘请第三方专业技术机构或专家团队对炼油企业 开展风险隐患大诊断，防控重大风险，从根本上消除隐患、从根本上解决问题，不具备安全条件坚决不得复工。
（七）强化企业特种设备管理，严防带病运行各地各有关部门要督促企业加强设备统筹管理，突出特种设 备加强巡查检查。要立即组织辖区内危险化学品企业对相关装置 设备、特别是特种设备打 “卡子”、包 “盒子” 以及存在故障、 失效、泄漏等带“病”运行情况进行全面摸排，建档立账、科学 评估、分类整治、动态清零。要督促企业加强设备设施检维修作 业风险管控，特种设备检维修应由具备资质的施工单位实施，根 据安全评估情况科学制定施工方案，严格履行审批手续，规范作业管理和作业流程，确保作业安全。
（ 八）压实企业主体责任，持续提升本质安全水平各相关企业（单位）特别是浩业化工，要深刻吸取事故教训， 正确处理好经济效益与安全生产的关系，严密梳理好安全生产责 任清单，严格遵守国家法律法规标准规范要求。要针对事故暴露 出的突出问题，按照安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防 机制建设要求，围绕项目设计、建设施工、检测检验、竣工验收、 安全评价、特种设备管理、高风险作业管理、重大危险源管理、 员工安全培训、风险承诺公告、应急预案编制与演练等各个环节， 全面辨识管控风险，深入排查治理事故隐患和突出问题，采取有 针对性措施，补充完善相关规章制度，狠抓责任落实，持续提升企业本质安全水平，坚决防范遏制同类事故再次发生。
辽宁盘锦浩业化工有限公司 “ 1·15”重大爆炸着火事故调查组
2023 年 2 月 16 日
报告免费下载地址：
2023.1.15 盘锦浩业化工有限公司“1·15”重大爆炸着火事故调查报告.pdf:
https://url00.ctfile.com/f/15961800-924878853-8cd549?p=5851
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