TCCSAS 041- 2023 化工企业事件管理规范

化工企业事件管理规范

T/CCSAS 041- 2023

发布日期：2023年7月25日

实施日期：2023年7月25日

下载地址见文末。

1   范围

本文件规定了化工企业生产经营活动中发生的事件管理，主要包括：事件分类 、报告 、调查 、分析 、跟 踪 、整改 、预警等相关要求 。

本文件适用于化工企业事件的管理（包括承包商事件管理）。

本文件不适用于事件的应急响应 。

2   规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款 。其中，注日期的引用文 件，仅该日期对应的版本适用于本文件 。不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于 本文件 。

AQ/T3034   化工过程安全管理导则

3   术语和定义

下列术语和定义适用于本文件 。

3. 1

事件    incident

不良后果未达到事故级别的危险情形 。

3. 2

事件原因    incident reason

导致事件发生的原因 。

注：本文件是指根本原因和共性原因 。根本原因指可以明确确定的，通过管理制度的修订 、流程/责任的明确等手 段控制的最基本原因 。共性原因指通过事故原因分析发现的事件发生的共同原因或相同原因 。

3. 3

事件经济损失    incident economic lost

在生产过程中发生事件所引起的一切经济损失 。

注：包括直接经济损失和间接经济损失 。直接经济损失指因事件造成人身伤害及处置过程中的支出的费用和毁坏 财产的价值 。 间接经济损失指因事件导致产值减少 、资源破坏和受事件影响而造成其他损失的价值 。

3. 4

重伤    serious injury

损失工作日等于和超过 105日的失能伤害 。

3. 5

轻伤    slight wound

损失工作日低于 105日的失能伤害 。

3. 6

相关方    interested part

工作场所内外与组织职业健康安全绩效有关或受其影响的个人或团体 。

3. 7

事故树    fault tree analysis

从结果到原因描绘事故发生的有向逻辑树 。这种树是 一 种逻辑分析过程，遵从逻辑学演绎分析原 则（即从结果分析原因的分析原则），因而，相关原因事件之间用逻辑门连接，构成一个逻辑树图 。

3. 8

5w 分析法    the five-why process

对一个问题点连续以 5个“ 为什么”来自问，以追究其根本原因 。

3. 9

鱼骨图分析法    fishbone diagram analysis

一种发现问题“根本原因”的分析方法 。通过头脑风暴找出事件发生的因素，并将它们与特性值 一 起，按相互关联性整理而成的层次分明 、条理清楚，因其形状如鱼骨，所以叫鱼骨图 。

4   基本要求

4. 1   企业应倡导关口前移 、预防为主 、积极主动的事件管理理念，营造“无责备”文化，形成事件上报激 励机制，建立事件管理指标 。

4. 2   企业应建立事件管理制度，明确事件管理责任，明确事件分类 、报告 、调查 、分析 、跟踪 、整改 、预警 等相关要求，并对该管理制度定期评估 。应至少包括以下内容：

a）  事件管理的分类；

b）  事件报告和调查的时限要求；

c）  事件原因分析方法及分析要求；

d）  控制类似风险和类似事件的措施要求；

e）  措施实施的管理要求；

f）  事件档案的管理要求 。

4. 3   企业应组织对事件管理制度进行培训，让员工和相关方清楚事件上报及调查的相关要求 。

4. 4   企业应建立事件沟通渠道，使所有员工能及时获得事件信息并进行学习讨论 。

4. 5   企业应对事件采取分类 、分级管理，按照规定成立事件调查组，负责对事件的调查 、分析 、制定措施 和全过程的跟踪，直至事件的调查 、整改措施按计划时间完成 。

4. 6   企业应及时对发生的事件进行分析，查找根本原因，并采取措施避免事件重复发生 。

4. 7   企业应制定整改措施的实施计划并全程跟踪直至完成整改；企业对无法及时完成的整改措施，应 制定防范措施 。

4. 8   企业事件的报告 、调查 、处理和统计工作，应坚持实事求是 、尊重科学的原则 。

4. 9   企业发生事件时，当事人或最先发现者应当及时采取自救 、互救措施，在保护人身生命安全的前提 下保护事件现场 。

4. 10   企业应每年至少对所有事件进行一 次分析，查找共性原因，并对采取的措施的有效性进行评估 。 同时将根本原因进行汇总归纳，逐步形成事件预警指标体系 。

5   事件分类 、分级

5. 1   事件分类

事件根据 AQ/T3034进行分类，可分为火灾事件 、泄漏事件 、人身伤害事件 、工艺事件 、设备事件 、 电气事件 、仪表事件 、非计划停车 、未遂事件 。

5. 2   火灾事件

在企业范围内发生的燃烧或燃爆没有达到一般事故标准的意外情况 。

5. 3   泄漏事件

泄漏事件包括以下内容：

a）  蒸汽 、水 、压缩氮气 、压缩空气等公用工程介质非计划 、不受控的释放，经济损失较小，对生产无 影响；

b）  化学品非计划 、不受控的释放但被及时收集 、损失较小，无人员伤害，无环境影响，职业病危害 因素未超标；

c）  能量的不受控释放 。

5. 4   人身伤害事件

5. 4. 1   简单救助是指通过简单处理无需就医就能解决的受伤 。包括以下内容： a）  使用未达到处方药浓度的非处方药；

b）  注射破伤风疫苗；

c）  清洁 、冲洗 、浸泡皮肤表面的伤口；

d）  处置伤口而使用的绷带 、创可贴 、纱垫，或者使用蝶型绷带等；

e）  保温或冷冻措施；

f）  使用非刚性的固定措施，如使用弹性绷带 、包扎 、非刚性背带等；

g）  在转移交通事故受伤者时使用的临时性的固定器具；

h）  为泄压而在手 、脚趾甲上钻洞，给水泡放液；

i）   使用眼罩；

j）   仅用冲洗或棉签去掉眼中的异物；

k）  使用冲洗，小镊子 、棉签或其他简单的方法来去除除眼部以外的异物 、碎片； l）   使用护指器具；

m） 使用按摩的方法；

n）  为减轻中暑而吸食液体；

o）  轻伤 。

5. 4. 2   医疗处理是指不能通过“ 简单救助”解决，而要到正规医院进行治疗的受伤，未造成丧失劳动时 间的后果 。

5. 4. 3   限工事件是指伤员需要专业医护人员治疗，仅在下 一 个班次不能从事本岗位全部工作，只能从 事本岗位部分工作或其他岗位工作的事件 。

5. 5   工艺事件

工艺事件包括以下内容：

a）   自动联锁装置启动/自动保护装置启动的；

b）  安全阀起跳/爆破片爆破；

c）  因故障导致生产单元运行失常，影响本运行班产量的（企业自行制定）；

d）  关键工艺操作参数超出工艺安全限值的报警；

e）  由于生产操作管理造成的任何异常而需要纳入事件管理范围的 。

5. 6   设备事件

设备事件包括以下内容：

a）  重要设备故障，影响产量（企业自行制定）；

b）  备用设备不能达到备用状态；

c）  设备本体 、管线 、阀门运行状态异常；

d）  设备保护联锁系统出现故障，但是设备还在运行的；

e）  没有使用规定的检修工具造成设备损伤尚能运行的，或使用了不正确的检修方法造成设备损 坏的；

f）  企业认为由于设备归口管理或技术原因造成的任何设备异常而需要纳入事件管理的 。

5. 7   电气事件

电气事件包括以下内容：

a）  照明回路一个区域或一个回路的总开关跳闸停电 、故障；

b）  低压电机保护动作 、误动作 、晃电 、放电 、电弧 、故障/高压电机保护误动作等故障； c）  电气一次回路接线端子出现过热现象；

d）  电气二次回路接线出现松动现象；

e）  由于电气归口管理或技术原因造成的任何异常而需要纳入事件管理的 。

5. 8   仪表事件

仪表事件包括以下内容：

a）  UPS备用不间断电源和 EPS应急电源平时做切换试验时不正常；

b）  DCS或 PLC自动控制系统的控制器 、卡件 、继电器 、安全栅及电源等附件的故障状态； c）  关键仪表长时间偏差较大现象；

d）  企业认为由于仪表归口管理或技术原因造成的任何异常而需要纳入事件管理的； e）  安全仪表系统故障或不正常 。

5. 9   非计划停车

造成装置 、单元和关键设备临时性中断的事件 。

5. 10   未遂事件

不希望发生的场景，但并未达到可认定为“事件”的级别，如果情况稍有不同就可能导致伤害或损失 事件 。

5. 11   事件分级

企业宜根据实际情况及造成的人员伤害或者直接经济损失等情况，制定企业事件分级标准 。 可参 照附录 A事件分级参照表，对事件进行分级 。

6   管理流程

6. 1   事件上报

6. 1. 1   企业应建立事件逐级上报程序，明确上报途径 、对象 、内容及时限管控要求 。 事件汇报流程见 图 1。

图 1   事件汇报流程

6. 1. 2   发生事件的岗位或装置，当班班长应采用口头 、书面或信息化系统，以统一 的表格（见附录 B），在 规定时间内用快报的形式上报企业属地部门，属地部门在规定时间内上报企业事件主管部门，同时根据 事件级别上报企业分管负责人 、主要负责人 。

6. 1. 3   承包商/供应商负责人应以书面形式或电子形式将事件直接汇报到归口主管部门，由归口主管 部门在规定时间内汇总到事件管理部门，同时承包商/供应商应按其本单位程序汇报 。

6. 1. 4   企业应建立事件上报激励机制，鼓励员工与相关方积极上报事件 。

6. 1. 5   企业应明确事件上报的时限要求，明确事件的迟报 、漏报 、谎报和瞒报界限 。

6. 1. 6   企业应对隐瞒不报 、谎报 、故意迟报 、漏报等严重违纪行为严肃处理 。

6. 2   事件调查

6. 2. 1   调查要求

6. 2. 1. 1   发生事件都要进行调查，确定事件的直接原因 、根本原因，制定改进措施，从而避免事件的重复 发生 。

6. 2. 1. 2   对于事件的调查，依据事件的级别，可进行适当调整调查组规模 、层级 。

6. 2. 1. 3   事件调查组应在事件管理原因调查的基础上，从安全文化角度剖析事件发生的深层次原因，不 断改进企业的安全文化 。

6. 2. 2   调查关键步骤

6. 2. 2. 1   当事件得到控制后，应按照事件管理要求对其进行调查，应在企业规定的时间内完成调查报告 （见附录 C）。在调查过程中的关键步骤是：

a）  选择调查负责人，并组成调查小组；

b）  收集资料和证据；

c）  确定事件的情景 。

6.2.2.2   事件分析会应在事件发生 5日内召开，根据事件级别和类别，由企业确定负责事件调查部门 。 对于严重等级的事件，企业主要负责人或企业相关负责人需要参加，调查组长邀请生产 、设备 、安全等部  门人员参加 。

6.2.2.3   事件分析会结束后，发生事件的单位应填写正式事件调查报告报归口主管部门，从事件发生时 间到事件调查报告完成上报，一般不超过 7日 。归口主管部门汇总后，每月底上报事件主管部门 。事件 主管部门每月汇总分析，并在企业安委会上进行通报 。

6. 2. 3   调查组的组成

6. 2. 3. 1   事件调查组成员应当具有调查所需要的知识和专长，接受过事件调查的技术培训，并与所调查 的事件没有直接利害关系 。

6.2.3.2   在事件调查过程中，调查小组负责人和成员应具有与事件相关的专业技术知识以便确保进行 彻底的调查 。

6.2.3.3   调查小组负责人通常根据事件级别由企业安排或授权事件属地单位指定。

6.2.3.4   调查小组成员至少应包含事件发生部门的负责人、技术管理人员，企业可根据实际情况安排以 下相关人员参加：

a）  安全管理部门的负责人及管理人员；

b）  生产 、设备 、仪表 、电气和技术部门相关技术人员；

c）  工会代表；

d）  其他应参加的人员 。

6. 2. 4   收集事件的证据资料信息

6. 2. 4. 1   进行事件调查时，收集和分析的信息有：现场物证 、访谈记录 、文件和记录 。证据收集可参照 AQ/T3034。

6.2.4.2   现场物证包括以下内容 。

a）  在事件之前装置/设备的运行状态 。

b）  安全装置或者控制措施情况 。

c）  损坏的或者失效的设备 、部件：

1）  管道 、阀门 、泵 、压力 、流量和温度控制装置和释放装置；

2）  事件现场的影像 、照片 、绘图等 。

d）  在事件发生时的天气情况 。

6.2.4.3   搜集现场物证时应注意：

a）  在现场搜集到的所有物件均应贴上标签，注明地点 、时间 、管理者等；

b）  所有物件应保持原样，禁止冲洗擦拭；

c）  对危害健康的物品，应采取不损原始证据的安全防护措施 。

6.2.4.4   访谈笔录包括以下内容 。

a）  与涉及的人员和对事件当事人会见 、访谈，是信息的重要来源 。应尽快会见 、访谈记录与事件 相关的信息，以免造成信息丢失或者失真 。

b）  会见 、访谈所有知道和了解事件的人员，包括看见事件发生的人 、在控制室中的操作者和在事 件现场或者附近的其他人 。

c）  同时做好访谈笔录 。

6.2.4.5   文件和记录包括以下内容：

a）  维修记录；

b）  设备检查记录；

c）  工作记录 、日志；

d）  操作（数据）记录，事件发生过程的工艺参数记录；

e）  工作许可/界限；

f）  操作规程 、说明；

g）  培训记录；

h）  伤害人员医院诊断证明 、医疗救治费用凭证 。

6. 2. 5   确定事件发展的情景

事件的发生，是一 系列事件按时间顺序相继作用的结果，调查过程需要抓住主要事件，事件的发展 顺序应根据资料收集 、实物资料和相关文件分析的完成情况来进行 。

事件发展过程记录表：是将收集的信息归纳整理到“什么时候发生和发生了什么事情”，按时间顺序 排列的表格 。参照附录 D事件发展情景表 。

6. 2. 6   原因分析

6. 2. 6. 1   分析目的

事件调查和过程分析是为了确定根本原因，以便实施适合的整改措施，防止事件重复发生 。

6.2.6.2   根本原因分析方法

分析过程主要着重于确定导致事件的条件，并寻找造成事件的原因，直到确定了根本原因 。 a）  根据事件种类，采取不同的方法进行事件分析，根本原因分析方法如下：

1）  事故树分析方法；

2）  5W 分析法；

3）  鱼骨图分析法；

4）  事故综合原因分析表法；

5）  其他方法 。

b）  企业宜根据不同类型事件选择不同根因分析方法 。例如：人身伤害事故可选择 5W 分析法和 鱼骨图分析法；工艺设备事件可选择 5W 分析法 、事故树分析方法和鱼骨图分析法 。

6.2.6.3   促成因素分析

首先要确定事件发生的影响因素或基本原因，包括 10个方面影响因素 。原因综合分析参照附录 E 原因综合分析表 。

6.2.6.4   根本原因分析

根本原因分析是确定一个事件的促成原因的过程，也是进行每个促成原因的系统评价过程，以便确 定根本原因 。根本原因分析参照附录 F根本原因分析法 。

6.2.6.5   事件改进

事件调查组应借助相关工具方法，在查清事件直接原因的基础上深入剖析事件发生的根本原因，提 出事件防范的技术措施和管理措施 。

6. 3   事件调查报告

6. 3. 1   事件调查结束后，由事件调查组长组织完成事件调查报告，报告具体内容包括：事件发生时间地 点 、事件描述 、事件分类和级别 、伤害类型 、损失情况 、事件根本原因分析 、结论和提出改进措施，需要提 供相关文件记录和物证 。事件调查报告按照事件分类分级，报请企业相关领导审核后，下发各部门学 习 。事件报告格式可参考附录 B。

6. 3. 2   企业应保留事件调查记录，将事件调查结果登记备案并在企业内部公布 。事件调查报告至少保 存 5年 。

6. 4   事件整改与跟踪

6. 4. 1   事件管理部门确定专人收集汇总各类事件，通过书面或信息化媒体的方式公布，供各部门互相 学习和共享 。

6. 4. 2   各部门将事件报告或事件案例资料发至各班组，作为班组学习资料，吸取经验教训，事件归口管 理部门负责跟踪各部门事件学习情况 。

6. 4. 3   责任部门严格落实事件纠正 、预防措施，针对分析出的每项根本原因确定整改措施 、整改时限 、 整改人员，其他部门举一反三排查整改，事件管理部门负责对落实情况进行跟踪 。促进类似隐患及时消  除 、避免类似事件重复发生 。

6. 4. 4   在落实改进措施时，因为客观条件的限制而难以实施的防范措施，或者可采取更好的改进措施 时，企业应以书面的方式说明情况并记录存档 。

6. 4. 5   企业应关注外部事件信息的收集工作，认真吸取同行业 、同类企业 、同类装置的事件教训，防范 发生重复事故事件 。

6. 4. 6   企业应建立事件数据库，每半年对发生的事件进行统计分析，确定共性原因，找出发生的规律， 制定系统性的防范措施，发现管理体系存在缺陷和不足，及时对管理体系进行修正和完善 。事件调查和  过程分析是为了确定根本原因，以便实施适合的整改措施，防止事件重复发生 。参照附录 G事件跟踪  统计表 。

6. 4. 7   企业应对于发生严重影响的责任事件（会导致 一 般及其以上事故发生），结合企业事件管理要求 和事件调查报告，对相关责任人进行追责 。

6. 5   核实与测量

6. 5. 1   事件管理指标包括：

a）  事件汇报的数量（包括承包商 、项目建设）；

b）  按时完成事件根本原因分析的数量；

c）  措施按时完成率（包括项目建设）；

d）  企业根据实际情况需要增加的指标 。

6. 5. 2   企业应将历年事件要素指标进行汇总与归纳，确定各指标的改进目标，形成事件预警指标体系 。

表 A. 1   事件分级参照表

表 B. 1   事件报表

编号：

表 C. 1   事件调查报告表

编号：

表 C. 1   事件调查报告表（续）

注:  本调查报告表由调查组长填写 , 报告应附事件图片 。

表 D. 1   事件发展情景表

编号：

表 E. 1   原因综合分析表

F. 1   事故树分析方法

F. 1. 1   事故原因分类

事故原因分类如下：

a）  直接原因（物理）：物料 、机器，物理的原因通常可通过观察发现；

b）  人：人员的原因通常由于失误或背离操作标准而导致；

c）  管理系统：系统的原因通常由于管理系统中某环节的故障导致 。

F. 1. 2   使用的符号

使用的符号见表 F. 1。

F. 1. 3   事故树的分析步骤

事故树分析过程大致可分 8个步骤（见图 F. 1），分析人员可根据需要和人力 、物力条件选取其中几 个步骤 。

a）  收集证据

观察现象提供尽可能多的信息包括故障的照片 、图纸和样品 。

b）  描述 、定义故障

安全 、健康和环境的事故的调查由事故本身触发 。故障的定义也比较清楚（确认顶端事件）。 故障可定义为（例）：

1）  某设备损坏造成紧急停车；

2）  承包商从高处跌落受伤；

3）  某成品仓库着；

4）  某化学品泄漏 。

c）  筛选

按照现象发生频率或对事件发生的可能性筛选出优先分析的现象和信息 。

d）  假设

通过问“ 为什么，如何能”寻找现象的假设原因，也可通过问“ 由于……导致的”将一个原因延伸到另 一个原因 。

e）  核实

核实的方法如下：

测试 — 油样分析 、发动机动力测试；

测量 — 振动 、超音波 、红外线；

观察 — 摄像 、照相；

实验 、试验 — 统计分析 。

f）  确定根本原因

故障的根本原因有物理的 、人的和系统的原因 。在找到系统的原因才住手 。

g）  整理事故树

完成事故树的分析后，要重新检查一遍，确认没有遗漏的现象和中间原因未分析 。 h）  选择事故的改正和预防措施

提出针对事故的物理的 、人的和系统的根本原因的改正措施和预防措施 。

图 F. 1   事故树分析步骤

F. 2   5W 分析法

F. 2. 1   原则

“ 5W 分析法”虽为 5个为什么，但使用时不限定只做“ 5次为什么的探讨”，主要是必须找到根本原 因为止，有时可能只要 3次，有时也许要 10次 。5W 分析法的关键所在：鼓励解决问题的人要努力避开 主观或自负的假设和逻辑陷阱，从结果着手，沿着因果关系链条，顺藤摸瓜，直至找出原有问题的根本 原因 。

F. 2. 2   分析步骤

步骤 1：识别问题

问：我知道什么？

步骤 2：澄清问题

问：

实际发生了什么？

应该发生什么？

步骤 3：分解问题

需要向相关人员调查，将问题分解为小的 、独立的元素 。

关于这个问题我还知道什么？

还有其他子问题吗？

步骤 4：查找原因要点

问：

我需要去哪里？

我需要看什么？

谁可能掌握有关问题的信息？

步骤 5：把握问题的倾向

要把握问题的倾向，问：

谁？

哪个？

什么时间？

多少频次？

多大量？

在问为什么之前，问这些问题是很重要的 。

步骤 6：识别并确认异常现象的直接原因

如果原因是可见的，验证它 。如果原因是不可见的，考虑潜在原因并核实最可能的原因 。依据事实 确认直接原因 。 问：

这个问题为什么发生？

我能看见问题的直接原因吗？

如果不能，我怀疑什么是潜在原因呢？

我怎么核实最可能的潜在原因呢？

我怎么确认直接原因？

步骤 7：使用“5个为什么”调查方法来建立一个通向根本原因的原因/效果关系链 。 问： 处理直接原因会防止再发生吗？

如果不能，我能发现下一级原因吗？

如果不能，我怀疑什么是下一级原因呢？

我怎么才能核实和确认下一级有原因呢？

处理这一级原因会防止再发生吗？

如果不能，继续问“ 为什么”直到找到根本原因 。在必须处理以防止再发生的原因处停止，问： 我已经找到问题的根本原因了吗？

我能通过处理这个原因来防止再发生吗？

这个原因能通过以事实为依据的原因/效果关系链与问题联系起来吗？

这个链通过了“ 因此”检验了吗？

如果我再问“ 为什么”会进入另一个问题吗？

确认你已经使用“5个为什么”调查方法来回答这些问题 。

为什么我们有了这个问题？

为什么问题会到达顾客处？

为什么我们的系统允许问题发生？

步骤 8：采取明确的措施来处理问题

使用临时措施来去除异常现象直到根本原因能够被处理掉 。 问：

临时措施会遏止问题直到永久解决措施能被实施吗？

实施纠正措施来处理根本原因以防止再发生 。 问：

纠正措施会防止问题发生吗？

跟踪并核实结果 。 问：

解决方案有效吗？

我如何确认？

5W 分析步骤见图 F. 2。

F. 3   鱼骨图分析法

F. 3. 1   分析结构

分析结构如下：

a）  针对问题点，选择层别方法（如人机料法环等）；

b）  按头脑风暴分别对各层别类别找出所有可能原因（因素）；

c）  将找出的各要素进行归类 、整理，明确其从属关系；

d）  分析选取重要因素；

e）  检查各要素的描述方法，确保语法简明 、意思明确 。

F. 3. 2   分析要点

分析要点如下 。

a）  确定大要因（大骨）时，现场作业一般从“人机料法环”着手，管理类问题一般从“人事时地物”层 别，应视具体情况决定 。

b）  大要因应用中性词描述（不说明好坏），中 、小要因应使用价值判断（如…不良）。

c）  脑力激荡时，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的 内容 。对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析 。

d）  中要因跟特性值 、小要因跟中要因间有直接的原因- 问题关系，小要因应分析至可直接下对策；

e）  如果某种原因可同时归属于两种或两种以上因素，请以关联性最强者为准（必要时考虑三现主 义：即现时到现场看现物，通过相对条件的比较，找出相关性最强的要因归类）。

f）  选取重要原因时，不要超过 7项，且应标识在最未端原因 。

F. 3. 3   绘图过程

绘图过程如下：

a）  填写鱼头（按为什么不好的方式描述），画出主骨；

b）  画出大骨，填写大要因；

c）  画出中骨 、小骨，填写中小要因；

d）  用特殊符号标识重要因素 。

要点：绘图时，应保证大骨与主骨成 60。夹角，中骨与主骨平行 。

F. 3. 4   使用步骤

使用步骤如下：

a）  查找要解决的问题；

b）  把问题写在鱼骨的头上；

c）  召集同事共同讨论问题出现的可能原因，尽可能多地找出问题；

d）  把相同的问题分组，在鱼骨上标出；

e）  根据不同问题征求大家的意见，总结出正确的原因；

f）  拿出任何一个问题，研究为什么会产生这样的问题；

g）  针对问题的答案再问为什么？ 这样至少深入五个层次（连续问五个问题）；

h）  当深入到第五个层次后，认为无法继续进行时，列出这些问题的原因，而后列出解决方法 。

表 G. 1   事件跟踪统计表

参    考    文    献

[1]    GB/T6441   企业职工伤亡事故分类

[2]    GB/T6721   企业职工伤亡事故经济损失统计标准

[3]    GB/T15499   事故伤害损失工作日标准

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