通州区伊品羊杂馆“5.13” 液化石油气爆炸事故调查报告

2020 年 5 月 13 日 9 时 15 分左右，北京市通州区于家务乡 于家务村五街 22 号（伊品羊杂馆） 内发生液化石油气爆炸，造 成现场 7 名人员不同程度受伤（其中 2 人为重症，5 人轻伤）、周边 26 户门店建筑物、5 台轿车受损，直接经济损失 48 万元。

事故发生后，市领导作出重要批示。北京市、通州区相关领 导第一时间赶赴现场，区应急、公安、消防、市场监管、城管委 和属地政府成立现场指挥部，指挥事故现场救援处置工作。市应 急局成立现场专班，会同市纪委市监委、市公安局组织召开现场 调度会，协调燃气有关技术鉴定机构现场取证和抽样检验，邀请 爆炸科学与技术国家重点实验室专家协助参与原因调查，并就燃气充装、供应情况开展延伸调查。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》和《北京市生产 安全事故报告和调查处理办法》的规定，通州区政府依法依规成 立了事故调查组， 由通州区应急管理局牵头，会同区公安分局、 区消防支队、区城市管理委员会、区城市管理执法局、区市场监 管局以及区总工会、 区人力社保局等部门共同组成事故调查组， 同时邀请区纪委区监委参与事故调查，按照“ 四不放过”和科学 严谨、依法依规、实事求是的原则，查明了事故经过、原因，认 定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并提出了事故防范和隐患整改措施建议，现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（ 一）事发现场情况

事发现场位于通州区于家务乡于家务村五街 22 号，房主王 某某，事发建筑坐南朝北，为砖混结构，建筑面积 173 ㎡。2003 年，经过相关审批后，其原宅基地上临街翻建 5 间平房，2014 年至 2015 年期间，又在砖混结构房屋北侧向临街方向外接搭建 彩钢板房 108 ㎡，并自东向西分别出租开设伊品羊杂馆、永顺炸鸡店和烟酒店。

事发前，“伊品羊杂馆”所在房屋（砖混结构）里侧为就餐 区、外侧（彩钢板结构，建筑面积 41.12 ㎡）为操作区，两个区 域内外连通。在操作区内靠东墙自北向南分别设置 1 台蒸煮炉、 2 个单眼燃气灶具和 2 个 50 公斤液化石油气钢瓶,单眼灶具上方 安装有 1 个抽油烟机，东侧墙面距离地面约 1.6 米处装有 1 个燃气报警器；就餐区和操作区内设有电灯、排风扇、电冰箱、驱蚊灯等电气设施。

事发前 

事发后

（ 二）房屋出租及经营情况

经查，事发房屋房主王某某为 5 间翻建的临街房屋办理了个 体工商户营业执照（名称：北京市永乐芳明商店，注册时间 2002 年 1 月 11 日，注册号 110112600188706，经营者王某某）和食 品经营许可证（食品经营许可证编号：JY11112151125720，经营 项目包括热食类食品制售， 预包装食品销售，含冷藏冷冻食品；散装食品销售，含冷藏冷冻食品、含熟食）

2019 年 7 月 12 日至 2020 年 3 月 30 日期间，房主王某某以 个人名义分别与“伊品羊杂馆”店主韩某某、“永顺炸鸡”店主 马某某、“烟酒店”店主程某某签订租赁合同，将房屋出租用于 经营。3 家租户利用王某某个体工商户营业执照和食品经营许可 证从事经营，其中，韩某某将房屋装修后作为伊品羊杂馆进行经营。

（三）燃气设施情况

“伊品羊杂馆”安装的燃气设施由店主韩某某本人自行购买 安装， 由不具备燃气经营资质的个人王某某（28 岁，河南省周 口市人）为其送气，所供液化石油气从北京欣欣向荣益源燃气销 售有限公司充装（北京欣欣向荣益源燃气销售有限公司法定代表 人为王振汉，企业类型为有限责任公司，成立于 1998 年 05 月 28 日，统一社会信用代码为 911101121023768188，注册地址为 北京市通州区永顺镇竹木厂迤北，经营范围包括零售液化石油气 储存、灌装、燃气专用设备、燃气经营等项目，具有燃气经营和气瓶充装资质）。

事发时， “伊品羊杂馆” 内的 2 个各 50 公斤规格液化石油气钢瓶，由王某某于 5 月 9 日配送，直接放置于操作区南侧靠墙 处，其中，1 个钢瓶（河北百工）通过调压器、橡胶软管直接与 一台单眼灶具连接，另外 1 个钢瓶（山东环日）通过调压器、连 接橡胶软管后再通过三通阀分成两条支管（使用卡箍固定），分别连接到蒸煮炉和另一台单眼灶具上。

事发前燃气设施连接情况

事发后燃气设施连接情况

二、事故经过及抢险救援情况

（一）事故发生经过

2020 年 5 月 13 日 9 时 01 分左右，店主韩某某打开了 “伊 品羊杂馆”门店的卷帘门，随后其与服务员马某某、孙某某一同 进入店内，三人进入店内后闻到店内有明显刺鼻的液化石油气 味，经查看，发现气瓶与南侧熬羊杂单眼灶具连接气瓶（河北百 工）的橡胶软管有一个洞（黄豆大小）漏气，韩某某立即关闭该 气瓶，打开操作区上方排风扇和电扇后，安排马某某打扫卫生、 孙某某洗菜；9 时 06 分左右，韩某某骑自行车离开去购买软管， 9 时 10 分左右，韩某某骑车携新买的软管返回，对损坏的橡胶管进行了更换；9 时 15 分许，韩某某准备熬羊杂，打开气瓶阀门，并试图点燃气灶，前两次打火均未点燃气灶，第三次打火时发现火迅速向下引燃，随即发生爆炸。

爆炸共造成 7 名人员受伤，冲击波将门店玻璃击碎、将房屋 屋顶冲击坍塌并将外侧门联窗冲击向北侧变形，店内电器物品均 受到爆炸冲击波影响受损，紧邻事发地周边 3 间商铺屋顶被掀 开，部分墙体倒塌，周边 26 个商户门窗受损，附近停放 5 台轿车不同程度受损。

（ 二）受伤人员基本情况

此起事故共造成 7 名现场人员受伤，分别是：

1.韩某某，伊品羊杂馆店主，男，39 岁， 内蒙古人，90%烧 伤，生命体征正常，6 月 8 日，转至解放军 969 医院普通病房，7 月 13 日出院，等待下一步的植皮手术和康复；

2.马某某，伊品羊杂馆员工，女，48 岁， 内蒙古人，50%烧 伤，轻症，6 月 8 日，转至解放军 969 医院普通病房；7 月 6 日出院。

3.孙某某，伊品羊杂馆员工，女，54 岁， 山东人，头部外伤、全身多处烧伤，6 月 2 日出院；

4.李某某，男，61 岁，北京人，耳外伤、头外伤，5 月 15日出院；

5.王某某，女，58 岁，北京人，李某某妻子，右腕部开放 伤，轻症，事发前与李某某同在伊品羊杂馆门口的尼桑轿车内，5 月 15 日出院；

6.张某，烟酒店店主程某某之妻，女，41 岁，河北人，头外伤，5 月 16 日出院；

7.程某，烟酒店店主程某某之子，男，12 岁，河北人，鼻外伤、头外伤、双脚外伤，5 月 16 日出院。

事故发生时相关位置示意图

（三）事故应急救援情况

9 时 22 分，市消防总队 “ 119”指挥中心接到报警后，立即 调度通州区消防救援支队马驹桥消防救援站出动 3 部消防车，16 名指战员前往现场处置救援。救援人员于 9 时 42 分到达现场， 将现场所有液化气瓶阀门关闭后转移至安全地点。经反复搜救确 认并无被困人员。7 名受伤人员分别送至朝阳医院急救中心和通

州区潞河医院进行救治。

（四）检验鉴定情况

1.气瓶检验情况：经向消防救援机构了解，事故救援时“伊 品羊杂馆”2 个 50 公斤液化石油气钢瓶，一瓶（山东环日）为 关闭状态，一瓶（河北百工）为开启状态，经北京北燃液化石油 气有限公司对钢瓶进行外观检验、气密试验，确认制造厂家分别 为山东环日集团有限公司、河北百工实业有限公司，钢瓶瓶体未 破损，钢瓶检验结果符合要求。（详见《检验报告》，报告编号：2020051401）

2.气质检验情况：经北京市燃气质量监督检验站对 2 个钢瓶 剩余气体进行抽样检验，瓶内液化石油气质量合格（详见《检验 报告》NO:2020SG003-001～ 002）。 同时，通州区政府调查组第 一时间抽取充装单位存储的燃气进行了鉴定，经检验北京欣欣向 荣益源燃气销售有限公司全部 5 个储罐、随机抽取 3 个 50 公斤 钢瓶与 1 个 15 公斤钢瓶的抽检样本气质均合格。（详见《检验报告》NO：2020CS152-159、165）

3.燃气设施检验情况：经北京市燃气质量监督检验站对燃气 管路气密性、灶具燃烧器、调压器检验，燃气管路气密性符合标 准，并初步排除了气瓶接口处橡胶垫圈腐蚀导致燃气泄漏的可 能。同时，经检验，燃气灶具燃烧器和调压器均不符合国家标准， 与开启状态的河北百工钢瓶相连的单眼灶具燃烧器火力调节阀 门未经破坏，事发时处于关闭不严状态（事后查明，由韩某某打 火造成），经气体压力实验，灶具存在漏气情况。（详见《检验报告》2020CS218、219）

（五）直接经济损失

此次事故医疗费用、车损费用和店面设备设施损坏维修费用共计 48 万元。

三、事故原因

综合周边目击者走访询问、查看爆炸痕迹、现场提取物证， 结合检验结果，通过现有证据排除和专家分析，判明了此起事故的原因：

（ 一）直接原因

韩某某在事发前一天晚上灶具燃烧器使用后，未关紧气瓶 (河北百工)阀门，造成液化石油气从破损的橡胶软管处长时间缓 慢泄漏，沿地面在房间内扩散，并逐渐向上聚集，达到爆炸极限，

遇韩某某打开气灶开关产生的明火后引发爆炸。

（ 二 ）间接原因

1.店主韩某某未委托具有资质单位安装燃气设施；将所使用 的气瓶组与燃气燃烧器具布置在同一房间内；未经燃气知识的专 业培训；燃气灶具燃烧器和调压器均不符合国家标准；对燃气设 施和设备维护、检修、检验不到位，未开展相应事故应急演练，发现液化石油气泄漏后，未能正确进行处置。

3.北京市永乐芳明商店经营者房屋房东王某某，私自加盖违 章建筑，在与韩某某签订房屋出租合同时，将营业执照租借给韩 某某使用，对韩某某的实际经营活动失管、失察，致使其在不具备安全生产条件的情况下从事经营活动。

4.于家务乡综合行政执法队（原于家务乡城市管理行政执法队），在具体负责辖区内相关燃气安全日常检查和专项执法检查过程中，未建立完整、全面的基础工作台账，未制定执法计划， 违反工作纪律，不正确履行职责，未发现伊品羊杂馆存在的安全隐患。

（三）燃气供应过程存在的问题

1.供气人王某某，未取得燃气经营许可，非法供应燃气。

2.北京欣欣向荣益源燃气销售有限公司违反《城镇燃气管理 条例》规定，向未取得燃气经营许可证的个人提供用于经营的燃 气，且擅自为非自有气瓶充装燃气。同时，还发现该公司存在用户服务档案、充装记录缺失等问题。

（四）事故性质

鉴于上述原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定，认定该起事故是一起一般生产安全责任事故。

四、事故责任分析及处理建议

（一）王某某（北京市永乐芳明商店），私自加盖违章建筑， 在与韩某某签订房屋出租合同时，允许韩某某使用其营业执照， 对韩某某的实际经营活动失管、失察，致使其在不具备安全生产 条件的情况下从事经营活动，其行为违反了《中华人民共和国安 全生产法》第十七条和《北京市生产经营单位安全生产主体责任 规定》第二十条第（ 一）项的规定，对事故负有直接管理责任， 依据《个体工商户条例》第二十二条的规定，建议由市场监管部门给予其行政处罚，撤销注册登记或者吊销营业执照。

（ 二）供气人王某某，未取得燃气经营许可，非法供应燃气，公安机关已立案开展调查处理。

（三）北京欣欣向荣益源燃气销售有限公司违反《城镇燃气 管理条例》规定，向未取得燃气经营许可证的个人提供用于经营 的燃气，并存在擅自为非自有气瓶充装燃气和用户服务档案、充 装记录缺失等问题，城市管理和市场管理部门已停止该公司灌装经营，责令拆除管道和设备，并对储罐进行了灌水处理。

（四）于家务乡综合行政执法队（原于家务乡城市管理行政 执法队），在具体负责辖区内相关燃气安全日常检查和专项执法 检查过程中，未建立完整、全面的基础工作台账，未制定执法计 划，违反工作纪律，不正确履行职责，未发现伊品羊杂馆存在的 安全隐患。区纪委研究决定，给予于家务乡综合行政执法队队员 张某某党内严重警告处分；给予于家务乡综合行政执法队队长杨某某党内警告处分。

五、事故防范和整改措施建议

（ 一）严格落实企业主体责任，将事故通报全区，要求全区 使用瓶装液化石油气的餐饮单位，持续开展燃气安全专项检查治 理，加强燃气设备设施操作人员的岗前教育和操作技能培训，购 买、使用的灶具和配件必须符合安全规范，正确设置气瓶储存间、 配备联动报警强制通风系统，定期开展燃气设备设施检查，及时治理排除安全隐患，杜绝各类安全事故发生。

（ 二）紧密结合全国安全生产专项整治三年行动，要求相关 行业部门持续开展事故隐患排查治理，科学准确建立液化石油气 使用单位台账和安全隐患台账，严厉打击非法充装、销售、运输、使用等违法违规行为，查清网络、深挖幕后、锁定窝点，实施全链条打击。同时，充分利用各类媒体，加大对居民用户和餐饮等 商业用户用气安全宣传教育培训力度，增强广大群众燃气安全防范意识和应急自救能力。

（三）行业管理部门要认真吸取事故教训，进行一步落实“管  行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全” 的要求，要从“重审批轻监管”转变为“宽准入严监管”，既加  强事前审批，又严格事中、事后监管，切实改进工作作风，主动  担当作为，确保职责履行到位、防护措施到位，对于思想认识不  到位、监督管理不到位、工作措施不落实等失职渎职行为，将严肃追责问责。

（四）于家务乡政府要牢固树立安全发展理念，真正汲取事 故教训，定期分析本辖区安全生产工作的重点和难点，深化重点 区域、重点行业治理，主动联合有关部门，对不符合安全生产条 件的场所、违法建设予以严厉打击，落实监管责任和措施，把安全稳定工作做细、做深、做实。

通州区伊品羊杂馆“5.13 ”液化石油气爆炸事故调查组

2020 年 9 月 23 日