关于公开《内蒙古鄂尔多斯市华冶煤焦化有限公司“4·30”电捕焦油器燃爆较大生产安全事故调查报告》的说明
2020年8月31日，鄂尔多斯市人民政府同意批复《内蒙古鄂尔多斯市华冶煤焦化有限公司“4·30”电捕焦油器燃爆较大生产安全事故调查报告的请示》。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十四条“事故处理的情况由负责事故调查的人民政府或者其授权的有关部门、机构向社会公布，依法应当保密的除外。”现对《内蒙古鄂尔多斯市华冶煤焦化有限公司“4·30”电捕焦油器燃爆较大生产安全事故调查报告》在鄂尔多斯市应急管理局门户网站依法向社会公布。
内蒙古鄂尔多斯市华冶煤焦化有限公司“4·30”电捕焦油器燃爆较大生产安全事故调查报告
2020年4月30日8时30分许，内蒙古鄂尔多斯市华冶煤焦化有限公司（以下简称“华冶公司”）化产回收车间冷鼓工段2#电捕焦油器发生燃爆事故，造成4人死亡，直接经济损失843.7万元。
事故发生后，内蒙古自治区安全生产委员会于4月30日决定对该起事故查处实行挂牌督办。
按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等国家有关法律法规，鄂尔多斯市人民政府4月30日成立了由市应急管理局王树荣局长为组长，市纪委监委（特邀）、市公安局、市总工会、市应急管理局、鄂托克旗人民政府有关负责同志参加的内蒙古鄂尔多斯市华冶煤焦化有限公司“4·30”煤气泄漏生产安全事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查工作。事故调查组聘请化工机械、化工、电气、煤炭深加工、化学工程专业方面的5名专家参与事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过周密细致的调查取证，询问当事人，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故单位基本情况
内蒙古鄂尔多斯市华冶煤焦化有限公司（以下简称“华冶公司”）位于鄂托克旗蒙西镇蒙西高新技术工业园区，占地186625.85平方米，建筑面积约8万平方米，成立于2012年3月6日，法定代表人为：刘小平，公司注册资本2200万元，固定资产约6亿元，项目总投资77118.38万元，生产能力为：年产冶金焦炭100万吨、年产焦油4.5万吨、年产硫磺1095吨、年产粗苯9836吨。公司经营范围为：煤气、硫磺、粗苯、煤焦油生产、销售。已取得《营业执照》统一社会信用代码为91150624588849557D。已取得《危险化学品安全生产许可证》编号为（蒙）WH安许证字〔2017〕000945号。
（二）生产设备设施及工艺流程
华冶公司100万吨/年煤焦化生产装置于2013年建成并投产，主要包括：2×72孔TJ4350D型双联下喷、废气循环、单垫式捣固焦炉一套，冷凝电捕、洗氨洗脱苯装置各一套，以及相应的供水、供电、供气等公用工程装置。
该公司生产装置包括备煤车间、炼焦车间和化产回收车间。
备煤车间将各种原料煤进行分类、破碎、配比，最终送至炼焦车间。炼焦车间将配好的原料煤进行干馏，得到高温红焦炭。焦炉产生的高温红焦送至熄焦塔进行熄焦，并得到产品焦炭。焦炉炼焦过程中产生大量荒煤气送至化产回收车间，依次经过冷鼓电捕、脱硫、蒸氨、洗脱苯等工序，回收煤气中的有效成分，并将最终的精煤气送回焦化系统作燃料气，剩余煤气供给内蒙古德晟金属制品公司生产使用。
（三）电捕焦油器情况
该公司化产车间冷鼓工段安装有三台并联操作的电捕焦油器，运行方式为：“两用一备”，规格型号为：FD196-II；生产厂家为：襄樊九鼎昊天环保设备有限公司；处理气量为：38000-46000Nm3/h；直径为：4600mm；高度为：13807mm。
电捕焦油器是将焦炉煤气中的焦油雾去除并回收，以净化煤气的设备。它由一个直筒型外壳：内设蜂窝状成轴向排列的沉淀极系统，一套拉紧的导线作为电晕极，为减少高压电缆功率损耗，高压整流器放在本地顶部，另外还有仪表、控制供电和输电等辅助设备。
工作原理为：含焦油雾的煤气经沉淀极下面外壳上的入口进入电捕焦油器带孔的分气板将煤气均匀地分布。煤气通过电极区时，在静电作用下煤气中的焦油雾滴被分离。净煤气经上部的出口离开电捕焦油器。被分离出来的焦油雾滴沿着蜂窝状沉淀极内壁向下流动，从设备底部排出。
（四）事故现场勘验情况
事故中心现场位于厂区化产回收车间冷鼓工段2号电捕焦油器，西侧为厂区锅炉房，东侧为风机房。电捕焦油器由3个罐体组成，由北向南依次分别为1、2、3号电捕焦油器。电捕焦油器高为14米，罐体直径4.5米，分为四个工作面，在1号、2号电捕焦油器中间安装有楼梯，由楼梯上至顶层工作平面，该平面为东西宽6米、南北长16米的椭圆形工作平面；在该平面上，距西侧边缘1.2米，距北侧边缘7.6米处散落有钳子、砂轮、锯条；在该平面上，距北侧边缘2.6米有一电线盘；在该平面上，距东侧边缘0.7米，距北侧边缘2.2米处有一只鞋；在该平面上，距东侧边缘0.6米，距北侧边缘2.5米处散落有用过的焊头；在该平面上，紧靠1号罐体南侧边缘有一燃烧过的铁锹；2号电捕焦油器罐体盖子及部分连接管道缺失；在电捕焦油器北侧及东侧地面上散落有零部件；在电捕焦油器东侧17米处为风机房，风机房西侧窗户玻璃破碎，窗户向厂房内凹陷；在锅炉房北侧11.3米，紧靠锅炉房东侧延长线有一变压器；在锅炉房顶上有一电捕焦油器罐体盖子及部分管道。
经对现场进一步勘查搜索，未发现其他痕迹物证。
（五）公司安全管理机构设置情况
华冶公司于2019年2月13日成立安全生产委员会，主任由董事长刘小平担任，副主任由总经理兼生产副总经理董怡政和安全副总经理王清亮担任，办公室主任由安全环保部部长李东海担任，成员：刘培龙（设备部部长）、高敏雷（综合部部长）、王子录（炼焦车间主任）、王文斌（机修车间主任）、杨培业（备煤车间主任）、王成连（化产车间主任）、郭磊（电仪车间主任）、王丽（化验室主任）。
安全环保部郝世勇、张磊、张丙兴、辛凤、王玉龙、杨成为专职安全员，王学良为备煤车间安全员、柴宝仓为化产车间安全员、周卫海为炼焦车间安全员。
（六）负有安全监管职责的部门
1.蒙西高新技术工业园区安全生产监督管理局（以下简称“园区安监局”）协助配合上级有关部门对非煤矿山、危险化学品生产经营使用及储存、烟花爆竹、金属冶炼、建材、轻工、纺织、机械等生产经营单位安全生产实施监督检查。
园区安监局下设危化股，负责监督检查园区危险化学品行业生产经营单位的安全生产、职业卫生、培训教育、应急管理工作。
2.鄂托克旗应急管理局（以下简称“旗应急局”），按照分级属地原则，依法监督检查危险化学品、非煤矿山、冶金、有色、建材、机械、轻工、纺织经营单位贯彻执行安全生产法律法规情况及其安全生产条件和有关设备（特种设备除外）、材料、劳动防护用品的安全生产管理工作。负责烟花爆竹安全生产监督管理。依法组织并指导监督实施安全生产准入制度。
旗应急局下设鄂托克旗安全生产监管综合执法局（以下简称“旗安全生产执法局”），受旗应急局委托，承担对直接监管行业（非煤矿山、危险化学品生产经营和储存、烟花爆竹、金属冶炼、建材、轻工、纺织、机械等行业）的生产经营单位（包括安全生产专业技术服务机构）的安全生产非法、违法行为的行政处罚工作。
旗安全生产执法局下设执法二队，负责全旗危险化学品和烟花爆竹行业生产经营单位安全执法监察工作，并对监管行业安全生产非法、违法行为实施行政处罚工作，承担监管行业打非治违工作职责。
3.鄂托克旗人民政府（以下简称“旗政府”）和蒙西高新技术工业园区管委会（以下简称“园区管委会”）负有属地安全监管责任。
二、事故发生经过、事故报告、抢险救援及善后处理情况
（一）事故发生经过
2020年2月份左右，化产车间冷鼓工段长柴宝仓检查发现2#电捕焦油器顶部焊接处多处泛白，有漏煤气现象，柴宝仓将煤气泄漏情况向化产车间主任王成连和机修管理负责人陈吓标进行了汇报。因受新冠肺炎疫情影响，检修人员一直无法到岗，2#电捕焦油器一直带病运行。
4月12日，2#电捕焦油器在使用过程中电流、电压不稳，且放电严重，王成连安排柴宝仓停止运行2#电捕焦油器，柴宝仓将2#电捕焦油器电源切断，关闭煤气进出口阀门（未加盲板），进行蒸汽置换后，准备进行检修。同时启用3#备用电捕焦油器。
4月19日，陈吓标指派防腐保温工班长黄新仓对2#电捕焦油器顶部焊缝处做堵漏防腐，黄新仓安排工人付长河和张永生使用玻璃钢进行防腐堵漏作业。10时左右，在打磨焊接处防腐时将析出的萘和硫磺引燃，造成电线着火将顶部变压器引燃烧毁。公司组织人员灭完火后，对2#电捕焦油器进行了蒸汽吹扫，并更换了新的电捕放散阀门，准备进行再次检修。
4月20日，陈吓标安排电仪车间主任郭磊派人将烧毁的变压器拆卸下来。4月28日，新的变压器到货后，陈吓标安排郭磊于4月29日组织电工在2#电捕焦油器顶部安装新的变压器，郭磊因当天有事请假，接到工作任务后向电仪车间副主任刘星宇布置了此项工作。同时，陈吓标检查发现2#电捕焦油器顶部焊缝处的玻璃钢堵漏防腐工作没有做好，故要求黄新仓进行返工作业。
4月29日早8时，按照陈吓标和郭磊的指示，电仪车间副主任刘星宇、电工常军、王新业携带工具前往2#电捕焦油器顶部进行变压器安装作业，期间进行了吊装作业（办理了吊装作业票）和打孔作业（未办理动火作业票及临时用电作业票），于17时30分左右，将变压器固定好（未接线）。当日下午，黄新仓安排付长河、张永生在2#电捕焦油器顶部进行玻璃钢防腐堵漏作业，变压器安装作业与玻璃钢防腐堵漏作业同时进行，形成交叉作业。
4月30日7时40分电仪车间早会上，刘星宇安排常军、王新业继续对2#电捕焦油器固定好的变压器进行接线作业，会后7时55分，刘星宇前往烟气脱硫配电室检查CPU模块，常军和王新业携带工具前往2#电捕焦油器顶部进行变压器接线作业。8时10分左右，黄新仓、付长河、张永生携带工具（环氧树脂、固化剂、滚刷等）到达2#电捕焦油器顶部进行玻璃钢防腐堵漏作业，黄新仓安排完工作后，就前往熄焦车进行作业，走时看到付长河、张永生正在调制防腐漆。8时30分，常军、王新业、付长河、张永生四人在2#电捕焦油器顶部同时进行作业过程中，遇明火，2#电捕焦油器顶部发生燃爆。
（二）事故报告情况
事故发生后，8时38分华冶公司安全环保部部长李东海向蒙西园区专职消防大队拨打电话报警；9时06分蒙西园区专职消防大队向园区管委会报告了事故情况；9时07分园区管委会向鄂托克旗旗委、旗人民政府、旗应急管理局报告了事故情况；10时03分鄂托克旗应急管理向市应急管理局报告了事故情况；12时市应急管理局向内蒙古自治区应急管理厅和市委、市人民政府报告了事故情况。
（三）抢险救援及现场处置情况
燃爆发生后，华冶公司总经理董怡政在事故现场进行指挥，安环部部长李东海立即启动消防加压泵及附近消防水炮，进行降温灭火，因系统存在煤气，有回火的可能，故暂停灭火，开始组织疏散撤离相关人员。8时38分，李东海拨打消防报警电话，安排专人在厂区门口负责引导消防救援车辆进入厂区，对现场进行警戒，同时采取控制化产煤气系统，切断煤气的输出和输入。蒙西专职消防大队于8时38分接警后，迅速出动两辆消防救援车辆和7名消防人员赶赴现场进行处置，对着火的电捕焦油器周围罐体进行降温、对煤气管道进行处理，明火于9时10分左右扑灭，确认无隐患后，大队参战民警佩戴空气呼吸机进入现场进行搜救被控人员，于11时20分，将被困4名人员被全部救出。为防止次生事故发生，大队安排人员24小时现场备勤。鄂托克旗公安局蒙西镇派出所接到110指令后，迅速出警，采取疏散周边人员、划定警戒区域等措施，保护事故现场痕迹物证，同时对事故企业相关人员进行管控。乌海市人民医院和蒙西镇中心卫生院于9时10分接到急救电话，9时30分同时抵达事故现场开展救治工作，经医护人员现场查看，一人已无生命体征，一名伤者(王新业)被救护车送往乌海市人民医院进行救治，另两名伤者在救护车送往医院途中死亡。伤者王新业经全力抢救无效于5月2日19时26分死亡。
事故发生后，蒙西管委会迅速启动园区事故应急救援预案，调度消防、医院、公安、应急管理等部门抵达现场开展应急处置，同时协调园区企业行业专家进行技术指导。期间，自治区应急管理厅、市人民政府、旗人民政府有关领导相继赶到现场对人员救治、应急处置等工作进行指导，紧急召开现场办公会议，成立事故应急处置领导小组，全面开展事故处置和善后工作。现场救援处置措施得当，信息发布及时，善后工作有序，在事故应急处置中未发生次生事故。
（四）善后处理情况
事故发生后，鄂托克旗委、旗政府立即成立事故善后处置组，第一时间联系死伤者家属，采取“一对一”工作方式，督促事故企业与死伤者家属对接，安抚家属情绪，协商赔偿事宜，并按照国家政策，妥善处理了4名死亡人员善后和赔偿事宜。
三、事故造成人员伤亡和直接经济损失
事故造成4人死亡，直接经济损失843.7万元人民币。
伤亡人员情况：
四、事故原因分析和性质
事故调查组依法对事故现场进行了认真勘查，并查阅了有关资料，对事故涉及的相关人员进行了询问，经调查分析，查明了事故原因及性质。
（一）直接原因
作业人员违反安全作业规定，在2#电捕焦油器顶部进行作业时，未有效切断煤气来源，导致煤气漏入2#电捕焦油器内部，与空气形成的易燃易爆混合气体，作业过程中产生明火，发生燃爆，造成事故发生。
1.未有效切断煤气来源。华冶公司化产车间冷鼓工段的三台电捕焦油器为并联操作的电捕焦油器，2#电捕焦油器因故障停用，仅靠阀门切断，未加盲板隔离，煤气从阀门漏入2#电捕焦油器内部。
2.形成易燃易爆混合气体。检维修前使用蒸汽对2#电捕焦油器进行吹扫置换后，未关闭放散阀门，致使2#电捕焦油器内外联通，漏入的煤气与空气形成易燃易爆混合气体。
3.产生明火。作业人员携带砂轮、铁锹、锯条、钳子等非防爆工具在2#电捕焦油机顶部进行作业时，产生明火，遇达到爆炸极限浓度的易燃易爆混合气体后发生燃爆。
（二）间接原因
1.华冶公司方面
（1）安全意识淡漠，安全管理混乱。企业重效益、轻安全，不能正确处理安全与效益的关系。企业管理人员变动频繁，且文化素质较低，安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程不健全、落实不到位，存在有章不循、有令不行、有禁不止的违法违规行为。
（2）现场作业管理不到位。企业违反《化学品生产单位特殊作业安全规范》（GB30871-2014）《工业企业煤气安全规程》（GB6222-2005）要求，不能严格执行企业内部安全生产规章制度和操作规程，违章指挥、违章作业问题突出。对煤气设备（2#电捕焦油器）组织检修前未制定检维修方案、未进行风险评价、未制定安全措施、未对检维修作业人员进行安全技术交底和安全教育；检维修过程中涉及动火作业，未进行风险辨识和安全措施制定、未办理特殊作业审批手续、未进行气体检测、未安排专人监护；检维修工作安排不合理，变压器安装与玻璃钢堵漏防腐同时进行，形成交叉作业。
（3）安全设备形同虚设。电捕焦油器顶部安装的两台固定式一氧化碳监测报警装置未接线，不能正常使用。
（4）隐患排查治理流于形式、走过场。公司、车间、班组未按《危险化学品企业事故隐患排查治理实施导则》《华冶公司安全检查和隐患排查治理制度》有关要求开展隐患排查治理，隐患排查不深入、不细致，没有及时发现并制止工人违反安全管理规定作业的行为。
（5）落实安全培训教育不到位。企业检维修、特殊作业安全培训教育不深入，从业人员安全素质不高、安全操作技能不强、管理人员和工人对动火等特殊作业的安全风险认知不足。
（6）未吸取之前事故教训，事故防范和整改措施落实不到位。调查发现，该企业于2020年4月19日上午10时，就有不办理有关动火作业票证手续，在2#电捕焦油器顶部进行焊接打磨防腐时，导致2#电捕焦油器顶部发生火灾事故。本次事故发生原因依然涉及上述问题，充分暴露出企业安全意识淡漠、整改落实不彻底，制度执行不到位，导致事故重复发生。
2.政府及监管部门方面
（1）园区安监局未能有效发挥安全监督检查职能，组织安全检查不深入、不细致，未及时发现并督促整改华冶公司存在的安全隐患。
（2）旗安全生产执法局未能有效发挥安全执法监察职能，执法监察工作不深入、不细致，未能及时发现和查处华冶公司存在的违法违规行为。
（3）旗应急局作为旗安全生产执法局上级部门，未有效督促、指导、监督旗安全生产执法局开展执法监察工作。
（4）旗政府、园区管委会贯彻落实安全生产法律法规和上级党委、政府关于安全生产工作的决策部署不力，安全生产属地管理职责落实不到位，园区危化品企业安全监管力量配备不足，督促指导有关部门履行监管监察职责不到位。
（三）事故性质
经调查认定，内蒙古鄂尔多斯市华冶煤焦化有限公司“4·30”电捕焦油器爆炸事故是一起较大生产安全责任事故。
五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）对事故有关责任人员处理建议
1.免于追究责任的人员（4人）
华冶公司电工常军、电工王新业、保温防腐工张永生、保温防腐工付长河已在事故中死亡，免于追究责任。
2.公安机关已采取强制措施人员（4人）
（1）陈吓标又名陈依标，华冶公司机修管理人员。负责公司设备设施检维修管理工作。因涉嫌重大责任事故罪，于2020年5月5日被鄂托克旗公安局取保候审。
（2）黄新仓，华冶公司防腐保温工班长，负责公司设备设施防腐保温工作。因涉嫌重大责任事故罪，于2020年5月4日被鄂托克旗公安局取保候审。
（3）董怡政，华冶公司总经理兼生产副总，负责公司日常管理。因涉嫌重大责任事故罪，于2020年5月5日被鄂托克旗公安局取保候审。
（4）刘小平，华冶公司董事长，公司安全生产第一人责任人。因涉嫌重大责任事故罪，于2020年5月5日被鄂托克旗公安局取保候审。
3.建议给予行政处罚人员（5人）
（1）刘星宇，华冶公司电仪车间副主任。协助主任负责电仪车间管理工作。履行安全管理职责不力，在未制定检维修方案和安全措施、未办理特殊作业审批、未进行风险辨识、未进行气体检测、未有效切断煤气来源的情况下，违章指挥工人进行变压器安装作业。对事故发生负有管理责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第45条第1项的规定，建议罚款人民币9000元。
（2）郭磊，华冶公司电仪车间主任，负责电仪车间全面工作。履行安全管理职责不力，在未制定检维修方案和安全措施、未办理特殊作业审批、未进行风险辨识、未进行气体检测、未有效切断煤气来源的情况下，违章指挥工人进行变压器安装作业。对事故发生负有管理责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第45条第1项的规定，建议罚款人民币9000元。
（3）柴宝仓，华冶公司化产车间冷鼓工段工段长、兼职安全员，负责化产车间安全生产工作和冷鼓工段管理工作。履行安全管理职责不力，隐患排查工作流于形式，对车间管辖区域内工人违反安全管理规定作业行为失察失管。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第22条的规定，对事故发生负有管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第93条的规定，建议撤销其与安全生产有关的资格。
（4）王成连，华冶公司化产车间主任，负责化产车间全面工作。履行安全管理职责不力，隐患排查流于形式，对车间管辖区域内工人违反安全管理规定作业行为失察失管。对事故发生负有管理责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第45条第1项的规定，建议罚款人民币8000元。
（5）王玉龙，华冶公司安全环保部专职安全员。负责现场安全管理。履行安全管理职责不力，现场隐患排查流于形式，未及时发现并制止工人违反安全管理规定作业行为。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第22条的规定，对事故发生负有管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第93条的规定，建议撤销其与安全生产有关的资格。
4.建议企业内部处理人员（4人）
（1）刘培龙，华冶公司设备部部长，负责设备部全面工作。履行安全管理职责不力，对电仪车间和机修车间违反安全管理规定作业的行为失察失管。对事故发生负有管理责任，建议依据企业内部管理规定严肃处理。
（2）王国兴，华冶公司生产部部长，负责生产部全面工作。履行安全管理职责不力，对化产车间安全生产工作督促、检查不到位。对事故发生负有管理责任，建议依据企业内部管理规定严肃处理。
（3）李东海，华冶公司安全环保部部长，负责安全环保部全面工作。履行安全管理职责不力，组织隐患排查和安全培训工作不到位，未及时发现并制止工人违反安全管理规定作业的行为。对事故发生负有管理责任，建议依据企业内部管理规定严肃处理。
（4）王清亮，华冶公司安全副总，协助董事长、总经理负责公司安全生产工作。履行安全管理职责不力，组织隐患排查和安全培训工作不到位，未及时发现并制止工人违反安全管理规定作业的行为。对事故发生负有领导责任，建议依据企业内部管理规定严肃处理。
5.建议给予党纪政务处分人员（5人）
（1）徐鹏，中共党员，园区安监局危化股股长。未能有效发挥安全监督检查职能，开展安全监督检查不深入、不细致，未及时发现并督促整改华冶公司存在的安全隐患。对事故发生负有监管责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第121条第1款的规定，建议给予党内警告处分。
（2）高向成，中共党员，园区安监局副局长（副科级）。协助局长分管危化品安全监管工作。未能有效发挥安全监督检查职能，对危化股开展安全监督检查工作落实情况督促指导不到位，组织开展安全监督检查不深入、不细致，未及时发现并督促整改华冶公司存在的安全隐患。对事故发生负有主要领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条第5项的规定，建议给予行政警告处分。
（3）王程林，中共党员，旗安全执法局副局长兼执法二队队长，协助局长分管危化品监察工作。未能有效发挥安全执法监察职能，开展执法监察工作不深入、不细致，未能及时发现和查处华冶公司存在的违法违规行为。对事故发生负有监管责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条第5项的规定，建议给予记过处分。
（4）史永峰，中共党员，旗安全执法局局长（副科级），主持旗安全生产执法局全面工作。未能有效发挥安全执法监察职能，组织执法监察工作不深入、不细致，未能及时发现和查处华冶公司存在的违法违规行为。对事故发生负有监管责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条第5项的规定，建议给予行政警告处分。
（5）达来，中共党员，旗应急局副局长（副科级），协助局长分管旗安全生产执法局工作。对旗安全生产执法局开展安全执法监察工作落实情况督促指导不到位，未能及时发现和查处华冶公司存在的违法违规行为。对事故发生负有主要领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条第5项的规定，建议给予行政警告处分。
6.建议给予组织处理人员（5人）
（1）高富，中共党员，园区安监局局长（正科级），主持园区安监局全面工作。未能有效发挥安全监督检查职能，组织开展安全监督检查不深入、不细致，未及时发现并督促整改华冶公司存在的安全隐患。对事故发生负有重要领导责任，依据《中国共产党问责条例》第7条第9项的规定，建议给予诫勉谈话。
（2）白朝格吉乐图，中共党员，园区管委会副主任（副处级），主持管委会全面工作。贯彻落实安全生产法律法规和上级党委、政府关于安全生产工作的决策部署不力，组织、指导、督促危化品生产企业落实企业主体责任和相关职能部门履行行业监管职责不到位，对辖区内危化品生产企业安全监管力量配备不足。对事故发生负有重要领导责任，依据《中国共产党问责条例》第7条第9项的规定，建议给予诫勉谈话。
（3）常存旺，中共党员，旗应急局局长（正科级），主持旗应急局全面工作。对旗安全生产执法局开展安全执法监察工作落实情况督促指导不到位，未能及时发现和查处华冶公司存在的违法违规行为。对事故发生负有重要领导责任，依据《中国共产党问责条例》第7条第9项的规定，建议给予诫勉谈话。
（4）贾瑞，中共党员，旗委常委、旗人民政府常务副旗长（副处级），协助旗长分管安全生产工作。贯彻落实安全生产法律法规和上级党委、政府关于安全生产工作的决策部署不力，组织、指导、督促危化品生产企业落实企业主体责任和相关职能部门履行行业监管职责不到位。对事故发生负有重要领导责任，依据《中国共产党问责条例》第7条第9项的规定，建议给予诫勉谈话。
（5）李瑞敏，中共党员，旗人民政府副旗长（副处级）,负责协作做好蒙西园区各项工作。贯彻落实安全生产法律法规和上级党委、政府关于安全生产工作的决策部署不力，协作、指导、督促危化品生产企业落实企业主体责任和相关职能部门履行行业监管职责不到位，对事故发生负有领导责任，依据《中国共产党问责条例》第7条第9项的规定，建议给予通报批评。
（二）对事故有关责任单位的处理建议
华冶公司安全意识淡漠，安全管理混乱；安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程制定不健全；现场作业管理不到位；安全设备形同虚设；隐患排查治理流于形式、走过场；落实安全培训教育不到位，导致发生生产安全事故。上述行为违反《中华人民共和国安全生产法》第4条、第25条第1款、第33条、第38条第1款，《化学品生产单位特殊作业安全规范》（GB30871-2014）第4条、第5条，《工业企业煤气安全规程》（GB6222-2005）第10.2条的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第109条第2项，建议对该公司处以69万元罚款的行政处罚，同时纳入安全生产联合惩戒进行管理。
（三）其他建议
1.园区管委会贯彻落实安全生产法律法规和上级党委、政府关于安全生产工作的决策部署不力，安全生产属地管理职责落实不到位，园区危化品企业安全监管力量配备不足，督促指导有关部门履行监管职责不到位。建议向旗政府作书面检查。
2.旗政府贯彻落实安全生产法律法规和上级党委、政府关于安全生产工作的决策部署不力，安全生产属地管理职责落实不到位，督促指导有关部门履行监管监察职责不到位。建议向市人民政府作出书面检查。
六、防范措施及建议
各级各部门和企业必须警醒和高度重视，深刻吸取“4·30”事故教训，举一反三，切实加强本辖区、本行业的安全管理和安全监管，采取强有力措施，防范事故发生。
（一）吸取事故教训，落实属地责任。鄂托克旗人民政府要深刻吸取“4·30”事故教训，强化政治自觉，提升政治站位，牢固树立安全红线意识。按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产必须管安全”和“属地监管”的原则，严格落实《地方党政领导干部安全生产责任制规定》，部门积极主动履职，密切配合，形成监管合力，以对人民群众生命财产高度负责的态度和钉钉子精神狠抓安全生产责任的落实，严防类似事故再次发生。
（二）从严从实从细，开展执法检查。要按照《鄂尔多斯市委办公室 市人民政府办公室关于立即开展安全生产大检查的紧急通知》（〔2020〕1号）要求，立即组织开展安全生产大检查行动，尤其是加强危化品生产企业的安全检查，全面摸排掌握辖区内安全生产条件和安全技术力量薄弱的企业名单，重点检查企业主要负责人履责情况、企业安全生产规章制度和操作规程落实情况，特别是隐患排查治理、安全生产教育培训、员工掌握生产操作规程、特种作业持证上岗等情况，对发现的隐患问题，要开出清单责令相关单位立即整改，对短期内不能整改的，要采取有效管控措施，并制定具体整改方案，明确整改时限，责任到人，确保整改到位。对无法整改或拒不整改的，要依法依规采取经济处罚、吊销证照、停产整顿、取缔关闭等措施，保持高压态势，严防事故发生。
（三）强化企业安全生产主体责任的落实。企业要增强法制意识，牢固树立安全发展理念，全面落实安全生产责任制，科学制定从主要负责人到一线从业人员的安全生产责任制，做到安全责任、管理、投入、培训和应急救援“五到位”。健全完善安全风险分级分类管控和安全隐患排查治理等管理制度，全力开展安全生产标准化创建和持续运行工作。
（四）强化安全教育，提升安全管理素质。一要强化企业主要负责人和安全生产管理人员的教育培训考核工作，强化企业主要负责人和安全生产管理人员安全生产红线意识。二要督促企业完善安全教育培训和考核制度，突出特种作业人员的教育和培训，强化职工安全生产意识，提升职工专业技术水平，杜绝“三违”行为。三要强化基层安全监管能力素质建设，加强基层安全监管力量，切实提升基层安全监管水平。
（五）强化化工企业过程管控。督促企业加强现场安全管控，特别是要加强动火作业、受限空间作业、临时用电等危险性较大作业的安全管控工作，严格落实作业票签发审批工作，坚决杜绝“三违”行为，切实做好特殊作业前安全防护措施，确保作业过程安全、可控。督促企业强化对停产检维修等特殊时段、环节的管控，从方案制定、危险性分析、安全技术交底、作业票签发等各个环节开展全面排查，严格按规范要求落实各项工作措施，切实清除隐患，确保安全。
内蒙古鄂尔多斯市华冶煤焦化有限公司“4·30”
电捕焦油器燃爆较大生产安全事故调查组
2020年6月29日
来源：
http://www.ordos.gov.cn/gk_128120/aqsc/sgdcbg/202011/t20201111_2784104.html
