茂名高新区茂名市润东石油化工有限公司“2·7”火灾事故调查报告

2020 年 2 月 7 日 16 时 28 分许，位于茂名高新区的茂名市润东石油化工有限公司发生火灾事故，未造成人员伤亡，事故造成

直接经济损失约 3.45 万元。

 事故发生后，茂名市委、市政府高度重视，市委书记许志晖立即作出批示，要求迅速查明起火原因，开展责任倒查和整改工作，以此次火灾事故为鉴，举一反三在全市开展化工企业安全生产隐患排查，并请茂名高新区进一步排查防疫期间企业复工前的疫情防控和安全生产工作是否真正落实到位。市长袁古洁作出指示，要求成立以副市长崔剑为组长的事故调查组，查清事故原因，坚决彻底事故整改；同时要深刻吸取教训，举一反三，对全市范围内的石化企业进行督查，压实企业主体责任，压实属地监管责任，坚决遏制各类生产安全事故的发生。茂名市副市长、高新区党工委书记李多民，副市长黄果，在事故发生后带领茂名市、高新区的两级应急管理、生态环境、公安、消防救援等部门到场处置；事故处置结束后，召开各相关职能部门及茂名高新区 29 家危化企业（含一般化工企业）事故警示会议，分析事故发生原因和教训，就吸取事故教训和复产复工及安全生产进行部署和安排。2 月 8 日，茂名高新区管委会成立了事故调查组对该事故开展调查。

2 月 12 日，茂名市政府依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第 493 号)有关规定和《广东省安全生产委员会办公室 广东省应急管理厅关于对茂名市润东石油化工有限公司“2·7”火灾事故调查处理工作挂牌督办的函》（粤安办函〔2020〕22 号）要求，提升一级成立了由市政府副市长崔剑任组长，高新区管委会、市应急管理局、市纪委监委、市公安局、市总工会、市消防救援支队等单位有关人员为成员的茂名高新区茂名市润东石油化工有限公司“2·7”火灾事故调查组（以下简称“事故调查组”）对事故进行了调查，同时聘请有关专家参与。事故调查组坚持实事求是、尊重科学的原则，查清事故经过、事故应急处置情况、事故原因和事故直接经济损失，查明事故性质，认定事故责任，总结事故教训，提出整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生企业和有关人员的基本情况

茂名市润东石油化工有限公司（以下简称“润东公司”）于 2012年 5 月 8 日注册成立。

1. 润东公司相关证照情况

统一社会信用代码：91440900595830838W，法定代表人：许某洪，住所：茂名高新区恒基路 139 号 5 栋 302G4 室，企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股），营业期限：长期，注册资本：100 万元，该公司现共有员工 15 人。该公司经营范围：生产和销售:润滑油添加剂。不带有储存设施经营(贸易经营):硫磺、正己烷、环己烷、正戊烷、2-甲基丁烷、甲基叔丁基醚、丙烷、丙烯、1-丁烯、2-丁烯、1-戊烯、2-戊烯、正丁烷、异丁烷、正庚烷、异辛烷、丙酮、石油气[仅用于工业生产原料]、石脑油、溶剂油[闭杯闪点≤60℃]、苯、粗苯、甲苯、乙苯、甲醇、乙醇[无水]、1-丙醇、2-丙醇、2-丁酮、二甲苯异构体混合物、1,3,5-三甲基苯、苯乙烯[稳定的]、苯酚、正丁醇、煤焦油、磺化煤油、邻苯二甲酸酐[含马来酸酐大于 0.05%]、五硫化二磷、2,2-二羟基二乙胺、甲醛溶液、硫酸、2-甲基-1-丙醇、乙酸酐、硫氢化钠、氢氧化钠(按照有效的《危险化学品经营许可证》经营)。销售:化工产品和乙烯产品(不含危险化学品及易燃易爆物品)、燃料油、建筑材料。货物进出口(不含出版物进出口经营,法律、行政法规和国务院决定禁止的项目不得经营,法律、行政法规和国务院决定限制的项目需取得许可证后方可经营)。

此外，润东公司于 2019 年 9 月 6 日取得危险化学品经营许可证（证书编号：粤茂高新环经字〔2019〕0013 号， 目前该证已被茂名高新区环保安监局于 0 2020  年 2 2  月 8 8  日依法暂扣），经营方式为不带有储存设施经营，许可范围：硫磺、丙酮、2-丁酮、环已烷、苯酚、邻苯ニ甲酸酐[含马来酸酐大于 0.05％]、正戊烷、石脑油、溶剂油[闭杯闪点≤60℃」、甲基叔丁基醚、苯、粗苯、甲基、乙苯、甲醇、乙醇「无水]、异丁烷、正丁烷、二甲苯异构体混合体、1，3，5 三甲基苯、正丁醇、煤焦油、磺化煤油、五硫化二磷、2，2-二痉基二乙胺、硫酸、2-甲基—1—丙醇、硫氢化钠、氢氧化钠乙酸酐、甲醛溶液、1-戊烯、2-戊烯、正庚烷、异辛烷、1-丙醇、2-丙醇、1-丁烯、2-丁烯、2-甲丁烷、丙烷、丙烯、正己烷、苯乙烯[稳定的]、石油气[仅限于工业原料生产使用]。

2. 润东公司建设项目有关情况

润东公司的建设项目“多品种润滑油添加剂项目”主要生产润滑油添加剂(不属于危险化学品)：4500 吨/年 T202、3900 吨/年T404、1500 吨/年 T405、2400 吨/年 T405A（主要原材料：正丁醇、异辛醇、五硫化二磷、氧化锌、基础油、溶剂油、硅藻土、滤纸、30％氢氧化钠、棉籽油、硫磺、T321）。

（1）项目的相关审批及评价情况

该项目于 2013 年 12 月 26 日经茂名高新区经济发展与科技局批准登记备案（茂高新经〔2013〕54 号）；2014 年 1 月 14 日取得茂名高新区规划建设和交通局出具《项目地块规划条件书》（茂高新规许〔2014〕006 号）；2015 年 7 月 13 日取得茂名高新区规划建设和交通局颁发的《建设用地规划许可证》（茂高新规许〔2015〕128 号）；2015 年 8 月 6 日取得原茂名市国土资源局颁发的《中华人民共和国国有土地使用证》（茂国用〔2015〕第 04000056 号）；

2016 年 1 月 21 日取得茂名高新区规划建设和交通局出具的《建设工程规划方案审定通知书》（茂高新规许〔2016〕003 号）；2016年 1 月 25 日取得茂名高新区环保安监局出具的《项目环境影响报告书的批复》（茂高新环建〔2016〕1 号）；2016 年 2 月 18 日取得茂名高新区规划建设和交通局出具的《建设工程设计方案审定通知书》（茂高新规许〔2016〕025 号）；2017 年 10 月 19 日取得茂名高新区规划建设和交通局出具的《建设工程设计方案审定通知书》 （茂高新规审字〔2017〕051 号）；

2018 年 5 月 25 日取得茂名高新区公安消防大队出具的《建设工程消防设计审核意见书》（高新公消审字〔2018〕第 0003 号）；2018 年 6 月 4 日取得茂名市气象局出具的《防雷装置设计核准意见书》（粤雷审〔2018〕第 KA-1-0020 号）；2018 年 9 月 21 日取得茂名高新区规划建设和交通局颁发的《建设工程规划许可证》（茂高新规建字第〔2018〕018 号）；2019 年 3月 28 日取得茂名高新区公安消防大队出具的《建设工程消防验收意见书》（高新应急消验字〔2019〕第 0004 号）；2019 年 10 月 22日取得茂名高新区规划建设和交通局颁发的《建设工程施工许可证》（茂高新建许 440911201910220201 号）；2019 年 11 月 21 日取得茂名市气象局出具的《防雷装置验收意见书》（粤雷验〔2019〕第 KA-1-0038 号）。

2018 年 8 月 16 日，广州市安益职业安全事务咨询有限公司（以下简称“安益公司”）出具了《茂名市润东石油化工有限公司多品种润滑油添加剂项目安全预评价报告》。2018 年 8 月 19 日，该公司组织专家对该报告进行了论证，专家组出具了《茂名市润东石油化工有限公司多品种润滑油添加剂项目安全预评价报告专家组论证意见》，论证意见为：“一、《报告》编制单位具备相应资质，《报告》编写符合《安全预评价导则》（AQ8002-2007）的要求。

二、 《报告》对该建设项目内在的危险和有害因素的分析较为准确。

三、安全评价报告提出的安全对策措施和建议，符合国家有关安全生产法律、法规和标准规范要求，该建设项目在设计、施工和生产过程中应认真落实。四、专家组同意《报告》的总体结论”。目前，该项目主体工程基本完成，但尚未进行竣工验收。

（2）项目的平面布局情况

该建设项目位于茂名高新区中广路 33 号，项目东面为中广化工，南面为海燃沥青，西面为农田，北面为中广路，总占地面积约 22033.02 ㎡，建筑面积约 6693.53 ㎡。项目整体主要分为两大功能区:生产区、仓库区。生产区位于厂区东侧，分为储罐区和生产装置区；仓库区位于厂区西南侧。详细分布见事故现场平面图。

储罐区 （ 乙 A A  类罐区） ） ：位于厂区中部，总共设有 8 个储罐，双排设置，其中编号 TK101、TK102、TK105、TK106 的 4 个储罐均为Φ8000×10400mm、容量 500m³的内浮顶罐，编号 TK103、TK104的 2 个储罐均为Φ8000×10400mm、容量 500m³的拱顶罐，编号TK107、TK108（起火位置）的 2 个储罐均为Φ11000×12484mm、容量 1000m³的拱顶罐。装卸车台处于储罐区西侧，泵棚处于储罐区北侧。

生产装置区: :位于储罐区东部，设有一座乙类装置厂房（地上 3 层，占地面积 336 ㎡，建筑面积 1008 ㎡，为钢架结构，建筑耐火等级为二级，建筑高度为 10 米）；乙类装置厂房南侧设有装置中间罐区，其中包括 4 个Φ4200×8200mm、容量 100m³的拱顶罐和 1 个Φ4200×8200mm、容量 100m³的内浮顶罐；乙类装置厂房东侧为装置丙类固体堆场（地上 2 层，占地面积 120 ㎡，建筑面积 2400 ㎡，为钢架结构，建筑耐火等级为二级，建筑高度为 8米）；装置丙类固体堆场南侧为装置备用锅炉房（地上 1 层，占地面积 44 ㎡，建筑面积 44 ㎡，为钢筋钢架结构，建筑耐火等级为二级）。

仓库区: :位于厂区西南侧，分为原料仓库（地上 1 层，占地面积 120 ㎡，建筑面积 120 ㎡，为钢筋混凝土结构，建筑耐火等级为二级）、备品备件库（地上 2 层，占地面积 336 ㎡，建筑面积 672 ㎡，为钢架结构，建筑耐火等级为二级，建筑高度为 8 米）、丙类仓库 1（二期）、丙类仓库 2（二期）。

事故现场平面图

3. 事故有关人员的基本情况

肖某清，男，49 岁，中共党员，2012 年到润东公司任职，是该公司的经理（实际控制人），负责公司的生产、经营业务。

许某洪，男，46 岁，2012 年 5 月起担任润东公司法定代表人，实际负责公司的后勤工作，无参与公司的生产、经营、管理等方面决策权。

姜某忠，男，51 岁，2018 年 7 月到润东公司工作，生产部负责人，持有危险化学品生产的安全生产知识和管理能力考核合格证（岗位类型为主要负责人，初领日期为 2019 年 6 月 27 日，有效期限为 2019 年 6 月 27 日至 2022 年 6 月 26 日）。

郭某，男，55 岁，中共党员，2019 年 6 月到润东公司工作，生产部安全员，持有危险化学品生产的安全生产知识和管理能力考核合格证（岗位类型为安全管理人员，初领日期为 2019 年 6月 27 日，有效期限为 2019 年 6 月 27 日至 2022 年 6 月 26 日）。

陈某贵，男，36 岁，2019 年 9 月到润东公司工作，班长、操作工，主要负责油品装卸、取样等工作。

黄某锋，男，26 岁，2019 年 12 月到润东公司工作，操作工，主要负责油品装卸、取样等工作。

周某成，男，59 岁，2019 年 7 月到润东公司工作，操作工，主要负责油品装卸、取样等工作。

廖某权，男，32 岁，2019 年 9 月到润东公司工作，地磅工，主要负责油罐车的车辆过磅等工作。

陈某宣，男，39 岁，油品中介，事发当天在润东公司取油品样品。

谭某桃，男，44 岁，油品中介，受润东公司委托，为润东公司购进油品。

（二）油品销售、储存及化验检测情况

经调查，润东公司于 2020 年 2 月 2、3 日通过车牌号为粤K22527、粤 K22517、粤 K17642 以及粤 K16379 的 4 辆油罐车运输其公司油品到茂名昌利海运物流有限公司租赁的油库并卸货，共计 115.46 吨油品，涉及销售货款 606165 元（尚未结算）；于 2020年 2 月 5、6 日分别从粤能化（茂名）商贸有限公司、茂名市长业化工有限公司等公司购进未聚碳五、粗芳烃等易燃液体储存在公司储罐区内（其中，粤能化（茂名）商贸有限公司于 2020 年 2月 5、6 日通过车牌号为粤 K81995、粤 K18335、粤 K17931 的 3辆油罐车将从淄博鲁华泓锦新材料股份有限公司茂名分公司采购的 95.23 吨未聚碳五直接运输到润东公司储罐区卸货；一辆车牌号为粤 K20849 的油罐车于 2020 年 2 月 6 日下午前后 2 次从茂名市长业化工有限公司分别装载粗芳烃 32.49 吨、32.63 吨运输到润东公司储罐区卸货）。经核查，事故发生后润东公司的储罐区共存有油品约 1624m3 ，分别储存在编号为 TK101（储油约 100m 3 ）、TK102（储油约154m3 ）、TK103（储油约 322m 3 ）、TK104（储油约 370m 3 ）、TK108（储油约 678m3 ）的这 5 个储罐。

茂名高新区环保安监局于 2 月 7 日晚下达了现场处理措施决定书（茂高新安监现决〔2020〕1 号），责令润东公司暂时停产停业。事故调查组委托具有资质的检测机构于 2 月 8 日分别对润东公司储罐区的编号为TK101 （储油约100m3 ）、TK102 （储油约154m 3 ）、TK103（储油约 322m3 ）、TK104（储油约 370m 3 ）、TK108（储油约678m3 ）的这 5 个储罐储存的油品进行取样分析检测，检测结果为：

TK101 罐油品的密度（20℃）为 740.8kg/m3 ， TK102 罐油品的密度（20℃）为 764.6kg/m3 ， TK103 罐油品的密度（20℃）为678.3kg/m3 ，TK104 罐油品的密度（20℃）为 680.5kg/m 3 ，TK108罐油品的密度（20℃）为 733.4kg/m3 。

事故调查组于 2 月 22 日分别对润东公司储罐区的编号为TK101（储油约 100m3 ）、TK102（储油约 154m 3 ）、TK103（储油约322m3 ）、TK104（储油约 370m 3 ）、TK108（储油约 678m 3 ）的这 5 个储罐储存的油品进行取样并委托具有资质的鉴定机构进行鉴定分类，鉴定结果为：这 5 个储罐的油品样品均属于“易燃液体，类别 2”（闭杯闪点低于-20.0℃，初沸点大于 35.0℃），并都达到了《危险化学品目录（2015 版）》中危险化学品的确定原则，均属于危险化学品。

（三）事故发生当天气象情况

事故发生当天16-18时，茂名高新区天气为多云，气温20.3℃到 21.8℃，西南风，平均风力为 3.2m/s，瞬时风力为 4.7 m/s。

（四）评价机构相关情况

经调查， 《茂名市润东石油化工有限公司多品种润滑油添加剂项目安全预评价报告》的编制基本符合《安全预评价导则》(AQ8002-2007)规定的格式和要求，未发现安益公司对润东公司建设项目的安全预评价存在违法行为。

（五）有关监管部门履职情况

1. 茂名高新区消防救援大队 。经调查，根据《建设工程消防监督管理规定》（公安部令第 119 号）的相关规定，《建设工程施工许可证》不是申报消防验收的前置条件。该大队依照法定程序对润东公司建设工程进行消防验收并出具了《建设工程消防验收意见书》，未发现其存在违法违规问题。

2. 茂名高新区规划建设和交通局 。经调查，该单位未对润东公司建设项目工程进行监督检查，未能及时发现并纠正该公司的建设项目工程未竣工验收即投入使用的问题，未能及时发现并纠正润东公司建设项目的“边建边报、先建后报”问题。

3. 茂名高新区环保安监局 。经调查，润东公司建设项目是县级以上部门依法备案的建设项目，不属于生产、储存危险化学品的建设项目，也不属于使用危险化学品从事生产并且使用量达到规定数量的化工建设项目，根据《建设项目安全设施“三同时”监督管理办法》（原国家安监总局令第 36 号）有关规定，该公司应自主组织落实安全设施“三同时”工作。2015 年，茂名高新区规划建设和交通局、环保安监局等部门对润东公司建设项目平面布置图进行联合审查，区环保安监局在项目平面布置图纸上加具意见：请润东公司按要求做好安全设施和职业卫生防护设施“三同时”工作。2019 年 12 月 9 日，茂名高新区环保安监局组织专家对润东公司进行安全指导检查，发现该公司储罐已经进料等 19项问题，并下达事故隐患整改通知，但未认真跟踪企业落实事故隐患整改工作，仅由企业回复整改自评报告。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2020 年 2 月 7 日，润东公司当班人员分别为班长陈某贵，操作工黄某锋、周某成，地磅工廖某权，于上午 8 时开始上班。下午 16 时 17 分许，油品中介人员陈某宣来到润东公司找黄某锋提出要取样了解该公司储存的油品质量情况。16 时 24 分许，黄某锋穿戴工作服和防护手套，手提两个塑料空桶（各约 40L）和一个 300mL 的塑料取样瓶进入储罐区，陈某宣也手提两个塑料空桶跟在黄某锋身后进入储罐区，16 时 25 分许他们来到 TK108 号储罐处，黄某锋把一个塑料空桶挂在罐底导淋口，开阀放油，装了约半桶油品，关阀取下塑料桶，继续按上述步骤用第二个塑料空桶装了约半桶油品，然后陈某宣提走两个已装了半桶油品的塑料桶；16 时 27 分许黄某锋把第三个塑料空桶挂在 TK108 号储罐的罐底导淋口，然后左手拿塑料取样瓶靠近导淋口，右手打开阀门，开始接样品；在塑料取样瓶大约装了一半样品时，黄某锋转了两圈阀门手轮（此时阀门未关闭），发现阀门手轮部位开始着火，16 时 28 分火苗由小变大快速蔓延到导淋口导致火灾发生。

（二）应急处置情况

发生火灾后，厂区现场人员立即展开救火，同时地磅工廖某权迅速报火警。16 时 29 分许，茂名市消防救援支队指挥中心接到润东公司火警后，加强第一出动，调派全勤指挥部、特勤站、袂花站、水东站、双山三路站、红旗南路站、茂石化乙烯消防队共 22 辆消防车，97 名指战员赶往现场处置。16 时 45 分，消防救援力量到达现场，采取“先控制、后消灭”的战术措施，17 时14 分关闭泄漏阀门，17 时 18 分明火被全部扑灭，17 时 28 分现场处置完毕。17 时 02 分起，市生态环境局高新区分局监测站对厂区周边大气现场监测，除检测出 1 个点位 VOC 为 0.08ppm 外，其余点位未检出 VOC 数值，事故对周边空气环境影响轻微；救火过程中的事故消防水除少量溢出厂外水沟被堵截外，其余都被引入厂内应急水池，没有外排水体，18 时 30 分经对下游袂花江水体采样监测，均没有检出苯、甲苯等特征污染物，事故对下游水体环境没有造成污染影响。

（三）应急处置评估

茂名市、高新区两级党委、政府及时启动应急响应，迅速组织应急管理、消防救援、生态环境、卫生健康、公安等部门开展事故应急处置工作，现场救援处置措施得当，信息发布及时，善后工作有序，在事故现场应急处置过程中没有发生二次事故。

（四）事故造成的影响以及后续采取的措施

本次事故应急处置得当，没有发生二次事故，没有造成环境污染影响，没有导致群体性事件发生，但是事故发生在全国新型冠状病毒感染肺炎疫情防控的关键时期、敏感时段，社会影响较坏，给省、市的疫情防控、复工复产工作带来一定影响，引起应急管理部及省、市有关领导的高度重视，分散了省、市领导统筹抓好疫情防控和复工复产工作的精力。同时，省安委办、省应急管理厅还派出指导组对茂名市危险化学品安全生产工作进行现场指导，分散了省安委办、省应急管理厅抓其他应急管理工作的精力。

茂名市委、市政府高度重视对此次事故所造成影响的后续处理工作。许志晖书记、袁古洁市长多次召开会议、作出批示指示，要求严厉查处事故，深刻吸取事故教训。尤其是接到省安委办、省应急管理厅反馈的指导报告后，茂名市迅速成立了由许志晖书记任组长、袁古洁市长任常务副组长的整改工作领导小组，印发了《茂名市危险化学品安全生产突出问题整治工作方案》，扎实开展整改工作，目前各项整治工作正在有序推进；同时部署开展了以危险化学品行业为重点的“茂名市 2020 年安全生产管理年”活动，以促进全市安全生产形势持续稳定好转。

三、事故伤亡情况及直接经济损失

火灾事故无人员伤亡，事故直接经济损失约 3.45 万元。

四、事故原因、性质及暴露出的问题

（一）直接原因

润东公司操作工黄某锋未按照国家标准《石油液体手工取样法》（GB/T4756-2015）的相关规定使用专用工具从 TK108 号储罐的取样口取样，而是违规到 TK108 号储罐的罐底打开仪表变送器的导淋阀并使用塑料取样瓶在导淋口取样，塑料取样瓶产生静电放电，点燃了可燃气体混合物，引发火灾。

原因分析 ：经委托具有资质的鉴定机构进行鉴定，TK108 号储罐储存物料为低闪点甲 A 易燃液体，该易燃液体产生的油气-空气可燃性混合物浓度在 1%—6%时，遇火可燃烧。事故发生时储罐中储存约 678m³低闪点甲 A 易燃液体(以下简称油品)，且现场具备以下条件：

1. 具有产生静电的条件。事发时现场操作工黄某锋在实际油高 7.133m 的 TK108 号储罐的罐底打开导淋阀，油品从导淋口(管径25mm)高速、喷溅式地流入 300mL 塑料取样瓶，取样瓶口与导淋口的距离为 1-2cm。油品在输送过程由于相互碰撞、喷溅，特别是液体流速过快时，会与管壁产生很强的摩擦从而产生静电。

2. 静电积聚并达到足以引起火花放电的静电电压。在取样过程中，已带有电荷的油品与塑料瓶壁互相摩擦产生静电，因塑料为绝缘材料导致电荷不能迅速泄放掉而积聚起来达到一定电压，导淋口快速流出的油品与取样瓶内油品的油面具有较高的电位；在取样瓶大约装了一半样品时，黄某锋关闭导淋阀，由于取样瓶口与导淋口距离非常近，发生带电电位较高的静电非导体与金属导体间的刷形放电。

3. 静电火花周围有足够的可燃性混合物。操作工黄某锋在 3分钟左右的时间内先是用两个塑料空桶通过 TK108 号储罐的罐底导淋口取约 40L 油品之后，紧接着又用塑料瓶取了约 150mL 油品，油品蒸发、喷溅时产生的大量油雾形成油气-空气可燃性混合物，超过甲 A 易燃液体爆炸下限。

（二）间接原因

1. 润东公司违反建设项目安全设施 “ 三同时 ” 规定。该公司的建设项目没有安全设施设计，在主体工程、安全设施未经竣工验收合格的情况下即投入使用，违反建设项目安全设施“三同时”规定问题突出，间接导致事故的发生。

2. 润东公司未制定储罐取样作业的规章制度和操作规程 ， 安全生产管理混乱 。该公司未制定本单位储罐取样作业的规章制度和操作规程，并且其操作工黄某锋在事故发生前未经请示当班班长、公司领导同意，也未办理进入储罐区的登记手续，便擅自带外来人员进入公司储罐区取样，违反了公司的《油库安全制度》有关规定。该公司的安全生产管理极其混乱，导致安全生产风险增大，进而引发事故。

3. 润东公司安全培训教育流于形式 ， 员工安全意识淡薄 。该公司对员工开展的新入职三级安全教育培训和日常安全教育培训流于形式，未按照规定向从业人员如实告知有关的安全生产事项，致使现场操作工不知悉储罐储存的物料及其安全风险，不掌握工作岗位的安全操作、应急处置技能，安全意识极其淡薄，进而导致取样时发生事故。

4. 润东公司主要负责人不履行安全生产管理职责，企业安全生产管理架构混乱。该公司的实际控制人肖某清作为企业的最高决策者，指定许某洪担任企业法定代表人，但不授予最高管理权限，未设置安全生产管理机构，也未指定专人负责安全生产管理工作（虽然任命姜某忠为安全生产主要负责人，郭某、朱某兴为安全管理人员，但是不将任命文书下发并告知上述三人，也未明确上述三人负责本企业安全生产管理工作） ） ，导致安全生产管理架构混乱；无视安全生产法律法规规定，不履行安全生产管理职责，未健全本单位安全生产责任制，不组织制定本单位安全生产操作规程，不组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案，督促、检查本单位的安全生产工作不力，未及时消除企业存在的生产安全事故隐患，进而引发事故。

（三）事故性质

经事故调查组分析认定，该起事故为一起生产安全责任事故。

（四）事故暴露出的问题

1. 润东公司违法储存危险化学品 。该公司建设项目没有安全设施设计、安全设施未经竣工验收合格，其储罐区不是储存危险化学品的专用仓库，而该公司将危险化学品储存在其储罐区，未将危险化学品储存在专用仓库内。

2. 润东公司未取得经营许可证擅自从事危险化学品经营活动 。该公司虽然持有危险化学品经营许可证（经营方式为不带有储存设施经营），但是其事发时已建成有总罐容 5000 立方米的储罐区且储存有 1624 立方米的危险化学品，该公司危险化学品经营许可证载明的经营范围和经营方式已发生改变，超越经营许可证核准的经营方式、经营范围从事危险化学品经营活动，但未按照《危险化学品经营许可证管理办法》第十七条规定重新申请办理经营许可证，依据《国家安全监管总局办公厅关于危险化学品经营安全违法行为法律适用有关问题的复函》（安监总厅政法函〔2015〕154 号），其行为是未取得经营许可证擅自从事危险化学品经营活动。

3. 润东公司未按照标准对本单位的重大危险源进行重新辨识、管控。安益公司于 2018 年出具的《茂名市润东石油化工有限公司多品种润滑油添加剂项目安全预评价报告》辨识、评价润东公司建设项目不构成危险化学品重大危险源，但是润东公司建设项目基本建成后，其储罐区的危险化学品种类、数量等已发生变化，且危险化学品重大危险源辨识的国家标准也发生了变化，然而润东公司还未按照标准对本单位的重大危险源进行重新辨识、管控，未落实《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》。

五、对事故有关责任单位和责任人员的处理建议

（一）事故责任单位处理建议

1.润东公司安全生产主体责任不落实，未按照规定配备安全生产管理人员，未制定储罐取样作业的规章制度和操作规程，未按照规定向从业人员如实告知有关的安全生产事项，未按照规定制定并实施生产安全事故应急救援预案，建设项目没有安全设施设计、安全设施未经竣工验收合格即投入使用，对本次事故发生负有责任。建议由 茂名市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规规定对润东公司进行处理。

2.经调查发现，本次事故暴露出 润东公司涉嫌未按照标准对本单位的重大危险源进行重新辨识、管控，未将危险化学品储存在专用仓库内，未取得带有仓储设施的危险化学品经营许可证擅自从事危险化学品经营活动等安全生产违法违规问题。建议 茂名市应急管理局会同有关部门依据《中华人民共和国安全生产法》《危险化学品安全管理条例》 《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》（原国家安全监管总局令第 40 号）《危险化学品经营许可证管理办法》（原国家安全监管总局令第 55 号）等相关法律法规规定对润东公司进行查处，并依法依规对经查实属于违法储存或经营的危险化学品作出处理。同时，若在润东公司安全生产违法违规问题的案件调查中发现润东公司实际控制人肖某清及油品中介陈某宣、谭某桃涉嫌违法，则由有关部门依法依规处理。

3.茂名高新区环保安监局、茂名高新区规划建设和交通局及其相关监管人员的工作失职失责问题建议由纪检监察部门展开核查，对发现有涉嫌违纪违法行为的相关监管人员依纪依法严肃处理。

（二）事故责任人员处理建议

1. 肖某清，润东公司的实际控制人，负责公司的生产、经营业务，作为企业的最高决策者，无视安全生产法律法规规定，不履行安全生产管理职责，指定许某洪担任企业法定代表人，但不授予最高管理权限，未设置安全生产管理机构，也未指定专人负责安全生产管理工作，安全生产管理架构极其混乱；未健全本单位安全生产责任制，不组织制定本单位安全生产操作规程，不组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案，督促、检查本单位的安全生产工作不力，未及时消除企业存在的生产安全事故隐患，进而引发事故，对事故发生负有领导责任。建议由 茂名市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规规定对 肖某清作出处理。

2. 许某洪 ，润东公司法定代表人，未履行《中华人民共和国安全生产法》《广东省安全生产条例》等法律法规规定的关于企业主要负责人的安全生产管理职责。建议责令润东公司变更公司的法定代表人。

3. 姜某忠 ，润东公司生产部负责人，组织开展生产部安全生产检查不深入、安全检查流于形式，组织生产部人员安全生产教育和培训不到位、安全教育培训流于形式，导致作业人员不知悉储罐储存的物料及其安全风险。建议润东公司依照公司规定对其作出处理。

4. 郭某 ，润东公司生产部安全员，协助姜某忠开展生产部安全生产检查不深入、安全检查流于形式，组织组织生产部人员安全生产教育和培训不到位、安全教育培训流于形式，导致作业人员不知悉储罐储存的物料及其安全风险。建议润东公司依照公司规定对其作出处理。

5. 陈某贵，润东公司操作工，事发当天的当班班长，未及时发现并制止操作工黄某锋擅自带外来人员进入公司储罐区取样的行为，对作业现场疏于管理，对事故发生负有管理责任。建议润东公司依照公司规定对其作出处理。

6. 黄某锋，润东公司操作工，违反安全生产规章制度，擅自带外来人员进入公司储罐区取样，从而引发事故发生，对事故发生负有直接责任。建议润东公司依照公司规定对其作出处理。

（三）其他建议

1.建议责成茂名高新区管委会向茂名市政府作出深刻检查。

2.建议责成茂名高新区环保安监局、茂名高新区规划建设和交通局向高新区管委会作出深刻检查。

六、事故整改防范措施建议

（一）深刻反思教训，坚决扭转化工事故多发被动局面。

茂名市政府要对高新区管委会进行红牌警告，责令高新区管委会全面开展辖区内安全生产整治工作，全面强化安全检查工作；对茂南区人民政府、高新区管委会的园区治理整改工作进展缓慢问题挂牌督办。茂名高新区管委会要深刻反思事故教训，切实提高政治站位，认真分析化工安全形势，采取有力有效措施，坚决扭转化工事故多发的被动局面。

（二）企业严格落实主体责任，强化现场安全管理。

润东公司应当全面落实企业安全生产主体责任，要严格按照相关规定完善建设项目的“三同时”手续，认真贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》《危险化学品安全管理条例》等法律法规规定，配合有关部门依法依规处理本公司经查实属于违法储存或经营的危险化学品，依法开展生产经营活动；结合本单位实际，设立安全生产管理机构，建立健全安全生产责任制和安全操作规程并落实到生产作业一线，强化作业现场安全管理，及时制止并纠正违章作业行为，认真开展事故隐患排查、安全风险管控，重新辨识评估重大危险源，加强对员工安全生产教育培训，定期组织生产安全事故应急演练，提升员工安全素质和应急处置技能。全市各地也要督促本行政区域内的化工、危险化学品企业认真吸取此次事故教训和暴露出的问题，严格遵守国家法律法规的规定，强化现场安全管理，切实做到安全责任到位、安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位、应急救援到位，确保安全生产。

（三）深入开展化学品罐体罐区专项整治，严厉打击危险化学品行业违法行为。各地、各有关部门及单位，要认真按照茂名市安委办印发的《化学品罐体罐区专项整治工作方案》要求，明确职责，细化工作措施，深入开展专项整治工作，推动企业加强化学品罐体罐区生产运行的安全管理。同时，要针对事故暴露出润东公司建设项目未经验收即投入使用以及涉嫌违法储存、经营危险化学品的突出问题，在全市范围内开展专项整治，重点查处危险化学品“未报先建”、“未验收先投入使用”的非法违法建设行为，严厉打击违规储存危险化学品、未经许可擅自从事危险化学品经营活动等行为，并依法纳入安全生产领域联合惩戒“黑名单”予以惩戒。

（四）加强事故警示教育，提高安全生产意识。

茂名市应急管理局主要领导要组织辖区内各级应急管理部门、辖区内化工和危险化学品企（不含加油站）主要负责人集中开展教育警示，深刻吸取此次润东公司事故教训，剖析本地区存在的问题，部署防范事故措施，督促企业提高安全生产意识并认真落实安全生产主体责任；同时对润东公司的实际控制人、法定代表人进行约谈，深刻反思事故教训。

茂名高新区茂名市润东石油化工有限公司“2·7”火灾事故调查组