莆田市荔城区永兴食品化工有限公司“1·11”反应釜爆炸事故调查报告
2020年1月11日晚7时18分左右，莆田市荔城区永兴食品化工有限公司发生一反应釜爆炸事故，造成该公司法人代表王如建当场身亡。
接到事故报告当天晚上，区委书记杨朝东、区政府常务副区长郑群星、政法委书记刘金杉、副区长翁俊钦等区领导及区应急管理、消防救援、市场监督、公安、新度镇等相关部门负责人立即赶到现场进行现场救援和处置。
1月13日晚上至14日，市政府陈志强副市长坐镇现场指挥，带领市应急局范玉水局长、市工信、市场监督、环保等有关部门负责人、永荣科技、中海油应急救援队伍，区领导及区直有关部门配合，协调危化品供应厂家浙江宁波王龙科技股份有限公司指派专家组和危化车辆到现场协助处置，在14日中午12点左右顺利将遗留7吨双乙烯酮全部运往宁波厂家进行处理，消除这一重大安全隐患。1月15日至16日区政府组织区直有关部门，邀请浙江危化专家和福建兴业东江环保科技有限公司等对事故现场遗留的4种20吨不明溶液进行分析和抽样检测，经检测，4种不明溶液均为不活跃、不易爆特性，不具备较大危险性，并全部委托危废处理公司销毁。同时，区生态环境局对事故发生地周边空气和水质进行检测，未发现污染。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，2020年1月12日，受区政府委托，由区应急管理局牵头，莆田市公安局荔城分局、区市场监督管理局、区总工会、新度镇政府以及有关专家组组成荔城区永兴食品化工有限公司“1·11”反应釜爆炸事故调查组（以下简称事故调查组，成员名单见附件1）开展事故调查，并邀请区监察委参与事故调查工作。
事故调查组严格按照“四不放过”和“科学严谨、实事求是、依法依规、注重实效”原则，通过现场勘查、调查取证、检测检验、技术分析和综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关责任单位、责任人的处理意见和事故防范整改措施。现形成了事故调查报告，并将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故发生单位情况：莆田市荔城区永兴食品化工有限公司（该公司大门所挂企业名称），《公司营业执照》登记名称：莆田市荔城区永兴化工有限公司，类型：有限责任公司，统一社会信用代码913503047051702296，营业期限：1999年5月6日至2029年5月5日，住所：莆田市荔城区新度镇下坂村（原五四场），法定代表人：王如建。《食品生产许可证》上信息表明，该公司于2017年7月31日取得食品生产许可证，许可证编号：SC20135030400279，由福建省食品药品监督管理局审批许可，食品类别：食品添加剂，生产许可品种范围：脱氢乙酸钠、复配甜味剂（清甜素1号、清甜素2号）。该公司于2011年8月1日向新度镇下坂村李志新（身份证号码：350321197312092611）租赁新度镇下坂村白云路785号场地，由永兴化工有限公司建设了1座1000平方米1层钢结构建筑作为厂房,未经相关部门审批，属违章建筑；2014年11月10日，该公司继续租赁李志新位于新度镇下坂村后巷374号砖混建筑用于扩大生产，该建筑结构1层，面积约465平方米，属违章建筑。两幢建筑均位于为新度镇下坂村原五四场，相距大约200米左右。该公司包括王如建在内有6名员工。该起事故发生在下坂村白云路785号1层钢结构厂房，事故发生前3个月，该厂房车间违规建设1座厢式冷库，长7.4米、宽3.3米、高2.8米，用于储存双乙烯酮。
（二）死者情况：王如建，男，汉族，1969年6月10日出生，福建省莆田市涵江区白沙镇东泉村东红26号。身份证号码：350302196906100814。事故发生时，王如建正在操作反应釜进行原料反应。
二、事故发生经过及事故救援情况
（一）事故发生经过
2020年1月11日晚7时18分左右，在新度镇下坂村白云路785号1层钢结构厂房生产车间内，莆田市荔城区永兴食品化工有限公司法人代表王如建在对一反应釜内食品添加剂原料进行反应时，因操作不当造成反应釜爆炸，爆炸产生冲击波，造成釜盖飞出约100多米远外的自来水厂内，王如建被炸当场身亡。事故发生时，王如建妻子范宴丹、工人郑尾金、蔡秋香在厂房隔壁的二楼宿舍内。据消防部门提取的现场监控显示，事故发生前，王如建手持手电筒进入生产车间，顺着铁制楼梯走到约3米高的平台，透过带视镜人孔进行观察，7分钟左右，釜盖上冒出浓烟，几秒后发生爆炸，王如建被炸当场身亡。据工人郑尾金、蔡秋香笔录陈述，当时她们听到一声巨响，然后从宿舍二楼冲出，看到厂房的铁皮被掀开，火势很大，无法救人，于是拨打110、120电话报警，但占线无法接通，二人便拨打电工陈志庆手机，陈志庆让其儿子报警并自己赶往现场。几分钟后，消防到达现场进行扑救，至20点左右，事故现场火被扑灭。
（二）事故应急救援情况
事故发生后，区委书记杨朝东、区政府常务副区长郑群星、政法委书记刘金杉、副区长翁俊钦等区领导及区应急管理、消防救援、市场监督、公安、新度镇等相关部门负责人立即赶到现场进行现场救援和处置，公安部门对现场周边环境200米范围进行封锁警戒，禁止无关人员出入，并组织人员对周边150米范围内的所有人员进行紧急疏散。区应急管理局立即将事故情况报告市安办。区委宣传部坚持信息公开，正面应对舆情，及时统一对外发布事故发生情况，避免各类不实信息的传播。事故现场遗留危化品及不明溶液得到有效处置，现场消防灭火产生的流向污水池及附近渠道的污水，新度镇已用吸水车清运处理完毕。区应急管理、市场监督对事故现场进行查封。
（三）事故应急处置评估（具体见附件2）
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
本起事故共造成1名工人死亡。截至目前，直接经济损失83.8万元。
四、事故原因和事故性质
（一）事故原因分析
1、直接原因。根据事故调查和《“1.11”莆田市荔城区永兴化工有限公司生产区域爆炸事故技术分析报告》（见附件3），认定此次事故的直接原因是：该公司在生产脱氢乙酸（原料）时，1月10日第一釜生产，使用的是新鲜甲苯（其中没有水分），生产时比较小心，加入双乙烯酮速度慢，反应产生的热量能及时被冷冻剂吸收，生产过程控制稳定。1月11日第二釜生产，使用的是第一釜生产回收来的甲苯，水微溶于甲苯，加入双乙烯酮速度控制不好，反应产生的热量不能及时被冷冻剂吸收，反应温度迅速升高，由于反应釜处于密封状态，釜内压力迅速升高，致爆炸发生，随着爆炸的产生，甲苯在高速流动时产生静电火花，引燃了甲苯及其他可燃物，最终酿成火灾。
所以，在脱氢乙酸合成过程中，反应过程没有得到控制，且个人操作不当，反应釜内部瞬间超压造成爆炸，是造成事故发生的直接原因。
2、间接原因
（1）王如建擅自启用停用的反应釜。据荔城区市场监督管理局提供材料证明，该公司使用的反应釜在申请食品添加剂许可审批工艺设备布局图显示是停用状态，王如建从2018年11月开始擅自使用。
（2）荔城区永兴食品化工有限公司法人代表安全意识淡薄。王如建作为该公司法人代表兼质量负责人，没有掌握生产工艺流程，且按审批许可中要求配备的配料员、检验员等食品安全专业技术人员、食品安全管理人员均无聘用到位，在不具备安全条件下，擅自使用停用设备反应釜非法生产原料脱氢乙酸。
（3）荔城区永兴食品化工有限公司未有效落实安全生产责任制和岗位责任制，对生产工艺流程缺乏有效监管，对从业人员安全意识、责任风险意识教育培训不到位，致使质量负责人违规操作。
（4）荔城区市场监督管理局镇海食品药品监督管理所在排查中未能发现该公司擅自改变生产经营条件、工艺设备布局和工艺流程、主要生产设备设施，没有落实原料采购、原料验收、投料等原料控制和原料检验实施控制要求，未按规定制定、实施生产经营过程控制要求，对食品添加剂生产企业的生产活动日常监管不够到位。
（5）新度镇安全生产执法中队开展安全生产集中整治工作推进力度不够，未能及时发现该公司存在的安全隐患。
（6）新度镇人民政府未能排查发现该公司违法建设厂房以及下坂村后巷374号“厂外厂”违建建筑物。
（三）事故性质
经调查认定，荔城区永兴食品化工有限公司“1·11”反应釜爆炸事故是一起生产安全责任事故。
五、事故责任认定和事故责任者处理建议
（一）对相关责任单位的责任认定与处理意见
1、莆田市荔城区永兴食品化工有限公司未认真落实企业安全生产主体责任。未建立、健全本单位安全生产责任制、安全生产规章制度，未制定安全操作规程，未明确各岗位责任人员，未组织本单位安全生产教育和培训，对事故发生负有责任。建议荔城区应急管理局根据相关法律法规给予行政处罚。该公司法人代表王如建安全意识淡薄，违规操作，对事故发生负主要责任。因其本人已死亡，其责任不予追究。
2、荔城区市场监督管理局镇海食品药品监督管理所在配合市局履行监管职责过程中，未能按照《食品安全法》、《食品安全法实施条例》《食品生产许可管理办法》等规定，在食品添加剂生产企业的生产活动方面监管不够到位。建议责成镇海食品药品监督管理所向荔城区市场监督管理局作出书面检查。
3、新度镇安全生产执法中队安全生产集中整治工作不深入、不够到位。建议责成新度镇安全生产执法中队向荔城区安办作出书面检查。
4、新度镇人民政府对属地违建厂房排查力度不够，未能发现违章厂房建设及“厂外厂”违建建筑物，建议责成新度镇人民政府向荔城区人民政府作出书面检查。
六、事故防范建议措施
本次事故发生在春节前夕，正值省“两会”召开期间，社会负面影响较大，教训深刻。为防止类似事故再次发生，提出如下建议措施：
（一）落实企业主体责任和部门监管责任。莆田市荔城区永兴食品化工有限公司要按照《安全生产法》及相关法律法规的规定，落实安全生产责任制，建立安全生产规章制度和操作规程，加强安全生产管理，切实落实企业主体责任。镇海食品药品监督管理所要配合上级食药监管部门对永兴食品化工有限公司生产经营条件、工艺设备布局和工艺流程、主要生产设备设施进行严格把关，要落实原料采购、原料验收、投料等原料控制和原料检验实施控制要求，以及按规定制定、实施生产经营过程控制要求方面加强监督检查，严格按照原来审批许可要求，严禁食品生产企业因上述原因导致发生生产安全事故。区应急管理部门要及时指导、督促新度镇安全生产执法中队对永兴食品化工有限公司贯彻执行安全生产法律法规方面加强监督检查，责令消除安全隐患。新度镇政府要加强对属地生产企业安全生产隐患的排查力度，做到不留死角、不留盲区。
（二）进一步明确部门和属地管理职责。各镇街、各部门要认真汲取这次事故教训，举一反三，严格按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，进一步理顺部门工作职责和责任分工，督促相关职能部门严格按照职责分工，扎实抓好行业领域监管工作，特别是加大危化品流通领域的安全监管。市场监督管理部门严把食品生产经营源头关，加大日常监督管理力度，严禁食品生产企业非法改变生产经营条件、工艺设备布局和工艺流程、主要生产设备设施，严格落实原料采购、原料验收、投料等原料控制和原料检验实施控制要求，以及按规定制定、实施生产经营过程控制要求，对生产过程中是否人岗相适要严格把关，同时要将审批许可的食品生产企业及时抄送应急管理部门；交通运输部门对涉及危化品道路运输的车辆和驾驶员、押运员加强监管；公安部门加大对剧毒化学品、易制毒、易制爆化学品的监管力度，并严格运输危化品车辆进入限制通告区域；应急管理部门要会同有关行业部门将食品生产企业纳入“双随机”检查范围，制定科学、全面的年度监督检查计划，做到规范管理；要加强对危险化学品生产、经营企业和使用危险化学品从事生产并且使用量达到国家规定数量的化工企业的安全监管；镇街要履行属地管理责任，加大对属地生产企业以及涉及危化品排查检查力量，发现问题及时移交相关部门，各相关单位要引以为戒，建章立制，坚决消除安全监管盲区和漏洞，确保企业生产安全。针对当前一些部门之间职责交叉，甚至存在安全监管盲区问题，如新经济、新业态领域安全监管职责方面，建议按照“谁主管、谁负责”、“谁审批、谁负责”的原则，由区政府明确各相关部门的职责分工。
（三）全面深入开展摸排。继续推进安全生产集中整治行动，在本辖区、本行业领域开展拉网式、地毯式的安全生产集中排查整治。各镇街及区直有关部门要推进政府购买安全服务，聘请专家深入现场进行“诊断式”检查，切实提高识别发现、排查整治隐患的能力，有效解决专业人员不足、技术力量不足问题，进一步缓解企业对安全生产工作“没人管、不会管、管不好”的问题。对检查出的隐患和问题，逐一明确整改单位、责任人员和完成时限，采取坚决措施，推动所有风险点和隐患整治到位，确保取得明显实效。
（四）提高应急处置能力。要组织区直相关部门领导和镇街、工业园区分管领导、安办主任前往中海油应急抢维修中心进行危化品处置的相关专业培训，切实增强干部对危化品处置工作的深度认识，进一步提高提升危化品事故应急处置与救援的能力。同时，还将进一步加强与专业公司的深度对接，根据工作实际需要，精准选题，邀请相关公司安排专家对全区从事安全生产管理的干部开展有针对性的安全生产专业化培训，进一步提高安全管理水平。
附件：
1、“1·11”反应釜爆炸事故调查组人员名单
2、荔城区永兴化工有限公司“1·11”反应釜爆炸一般事故应急处置评估报告
3、“1.11”莆田市荔城区永兴化工有限公司生产区域爆炸事故技术分析报告
