玉林市陆川县广西兰科新材料科技有限公司“10·15”较大爆炸事故调查报告
2019年10月15日上午11时10分许，位于玉林市陆川县北部工业集中区东段3号的广西兰科新材料科技有限公司树脂车间发生较大爆炸事故，造成4人死亡、8人受伤（其中3人伤情严重、4人轻伤、有1人因身体不适住院观察)，直接经济损失750万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）等有关法律法规，经玉林市人民政府批准，成立了玉林市陆川县广西兰科新材料科技有限公司“10·15”较大爆炸事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由玉林市政府分管领导担任组长，成员由玉林市政府办公室和玉林市应急管理局、纪委监委机关、市场监督管理局、公安局、总工会、人力资源社会保障局等部门人员组成，全面负责事故调查工作。事故调查组下设技术（应急评估）组、管理组和综合组，并聘请有关专家参与事故调查工作。
事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，指出了事故暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。
一、事故基本情况
（一）事故相关单位情况
1.广西兰科资源再生利用有限公司
广西兰科资源再生利用有限公司，法定代表人：戴伟平，地址：广西玉林市玉柴坡塘工业园区铸造中心北侧，经营范围：铸造砂、再生砂、覆膜砂、复合粉（代煤粉）、陶粒砂的生产、销售及其技术咨询服务；铸造废砂回收处理及技术咨询服务；铸造废砂热法再生成套设备、铸造废砂湿法再生成套设备、铸造除尘设备、铸造废砂处理设备的研发、生产、销售及技术咨询服务；无机树脂、呋喃树脂、冷芯盒树脂、酚醛树脂、固化剂、铸造涂料（水性）、汽车养护产品、化工产品、冶金产品、人造大理石、人造板材、水泥掺合料的销售（上述项目除危险化学品）；自有房屋租赁、场地租赁。广西兰科资源再生利用有限公司前身为广西玉林玉柴工业化工有限公司，2003年成立；2011年1月广西玉林玉柴工业化工有限公司从国有企业改制为民营企业，戴伟平任公司董事长、法定代表人；2014年2月19日广西玉林玉柴工业化工有限公司更名为广西兰科资源再生利用有限公司，一直沿用至今。
2.广西兰科新材料科技有限公司
广西兰科新材料科技有限公司是广西兰科资源再生利用有限公司的全资子公司，法定代表人：戴伟平，地址：玉林市陆川县北部工业集中区东段3号，经营范围：生物质材料、合成树脂、固化剂、铸造涂料，铸造废砂再生专用水处理剂、铸造砂、汽车养护产品（防冻液、冷却液、引擎宝、添蓝、防锈油、制动液、锂基脂）的生产、销售及其技术咨询服务；铸造材料、金属材料、化工原料及化工产品(三乙胺、二氧化碳、甲醇、乙醇)的销售，技术咨询，废旧金属回收与销售，货物进出口（国家禁止经营的除外）；2018年4月取得《危险化学品经营许可证》。
玉林市兰科铸造材料有限公司是广西兰科新材料科技有限公司的前身，于2010年11月5日成立，2011年7月30日玉林市兰科铸造材料有限公司成为广西玉林玉柴工业化工有限公司全资子公司，戴伟平任公司执行董事、法定代表人；2015年9月30日玉林市兰科铸造材料有限公司更名为广西兰科新材料科技有限公司。
2009年广西玉林玉柴工业化工有限公司斥资建设玉柴高品铸造化工材料生产基地项目（现为广西兰科新材料科技有限公司厂区），2013年4月22日建成，经原玉林市环境保护局批准试生产，2013年7月5日经原玉林市环境保护局批准玉柴高品铸造化工材料生产基地项目业主由广西玉林玉柴工业化工有限公司变更为玉林兰科铸造材料有限公司，2013年10月原玉林市环境保护局同意验收通过玉林市兰科铸造材料有限公司玉柴高品铸造化工材料生产基地项目，符合“三同时”相关要求。2014年5月玉林兰科铸造材料有限公司开展了使用、储存危险化学品安全现状评价，并由广西锦宏安全咨询评价有限公司出具《玉林兰科铸造材料有限公司使用、储存危险化学品安全现状评价报告》。广西兰科新材料有限公司厂区占地面积28721平方米、建筑面积22500平方米，有2个生产车间，一个为广西兰科新材料科技有限公司（事故发生车间）生产车间，另一个出租给广西安耐哲新材料科技有限公司（此公司与事故的发生没有直接和间接的联系）。
3.东莞市博骏树脂材料有限公司
东莞市博骏树脂材料有限公司，法定代表人：齐日锋，地址：东莞市长安镇新安社区横增路1号2栋网商中心13楼1309室，成立日期：2013年3月26日，经营范围：销售树脂材料。其主营业务为销售树脂，销售的树脂类型为液体、固体、粉体环保酚醛树指、环氧树脂。齐日峰为总经理兼技术负责人，公司事发时有员工7名。
4.肇庆市正大化工机械设备有限公司
肇庆市正大化工机械设备有限公司，法定代表人：伍时坚，地址：肇庆市鼎湖区广利办事处东西区01-厂房，统一社会信用代码：914412037701724906，持有《中华人民共和国特种设备制造许可证（压力容器）》，许可级别D1、D2，有效期至2022年12月18日（2006年12月首次取得D级压力容器制造许可证）。
5.陆川县工业园区管理委员会
陆川县工业园区管理委员会作为陆川县人民政府的派出机构，其职责有“根据国家法律法规和陆川县委、县人民政府的有关规定，制定园区的行政管理规定”“对园区的企、事业单位进行协调、管理和服务”。中共陆川县工业园区工作委员会和陆川县工业园区管理委员会实行一套人马两块牌子，根据职责要求共设置内设机构6个：办公室、项目招商股、规划建设股、经济发展股、土地开发股、财务股。其中经济发展股的职责有“负责入园企业投产后的服务、管理工作”“负责园区内企业安全生产的检查和监督管理工作”等。
（二）事故单位合作生产情况
东莞市博骏树脂材料有限公司法定代表人齐日锋是广西北流市清湾镇人，2014年与玉林市兰科铸造材料有限公司（广西兰科新材料科技有限公司前身）有过业务往来。2019年4月，齐日锋联系广西兰科新材料科技有限公司总经理周承紫，提出树脂合作生产意向，并于2019年4月16日在广西兰科新材料科技有限公司利用广西兰科新材料科技有限公司旧反应罐设备，合作进行第一次试生产，当时加入的氢氧化钠为水溶液，此水溶液由广西兰科新材料科技有限公司员工杜慎文于4月15日（生产前一天）按比例要求用氢氧化钠配兑好，成功生产出2.6吨的酚醛树脂。
2019年5月25日，广西兰科新材料科技有限公司的总经理周承紫在公司执行董事、法定代表人戴伟平的许可下与东莞市博骏树脂材料有限公司法定代表人、总经理齐日锋签订《合作协议》，明确合作范围为：1.广西兰科新材料科技有限公司提供生产场地、设备、水电汽以及其它生产所需要的配套设施用于生产东莞市博骏树脂材料有限公司所需的树脂产品（以下简称为“产品”），东莞市博骏树脂材料有限公司派出相应生产管理人员到广西兰科新材料科技有限公司现场负责产品生产运营管理，广西兰科新材料科技有限公司配合。2.产品所有原辅材料(苯酚、甲醛等，以下简称为“原材料”)需要的资金由东莞市博骏树脂材料有限公司以预付款的方式支付给广西兰科新材料科技有限公司，经东莞市博骏树脂材料有限公司确认供应商及价格后，由广西兰科新材料科技有限公司负责采购原材料并开票进广西兰科新材料科技有限公司财务成本帐目。3.双方约定以广西兰科新材料科技有限公司将产品销售给东莞市博骏树脂材料有限公司的方式分享合作成果，产品按双方约定的定价和结算方式，由广西兰科新材料科技有限公司开具发票给东莞市博骏树脂材料有限公司进行结算。2019年5月25日签订《合作协议》以后，广西兰科新材料科技有限公司按照齐日锋的要求，由广西兰科新材料科技有限公司从肇庆市正大化工机械设备有限公司购置一套新的反应罐设备，安装在广西兰科新材料科技有限公司厂区内，用于生产双方合作的树脂产品。
广西兰科新材料科技有限公司与东莞市博骏树脂材料有限公司的合作行为，从4月16日第一次试生产到5月25日签订《合作协议》至10月15日事故发生前，历时6个来月，不向当地政府任何部门及园区管理机构以任何形式报告，无任何政府职能部门见证签约，未经任何单位和部门备案，不涉及产业转移和招商引资项目。
（三）事故现场基本情况
1.事故现场情况。事故现场位于玉林市陆川县北部工业集中区东段3号的广西兰科新材料科技有限公司厂区内，厂区平面图详见图1，以原料仓为坐标点，原料仓南面隔约10米依次为办公楼和实验楼，原料仓东面隔约10米为广西安耐哲新材料科技有限公司所租用的覆膜砂车间，原料仓北面隔约6米为广西兰科新材料科技有限公司生产树脂、养护品车间（事故发生车间）。广西兰科新材料科技有限公司生产车间有反应罐8个和储罐2个，反应罐布置详见图2（事故车间平面图），事故发生前实际在使用的为反应罐5-7，反应罐8为此次事故前刚安装好的，反应罐1-4一直停用。2019年6月12日广西兰科新材料科技有限公司按照东莞市博骏树脂材料有限公司齐日锋的技术指导及要求与肇庆市正大化工机械有限公司签订了反应罐《产品购销合同》，交付期限3个月（至2019年8月31日止）。
（图1 厂区平面图）
(图2 事故车间平面图)
2.事发反应罐设备情况。2019年10月15日广西兰科新材料科技有限公司发生爆炸事故的设备名称：F10000L不锈钢反应罐（详见图3）；用途：生产树脂；容器类别：常压；产品编号NR19036；图号ZDHJ19-F10.0-1-00；材质：不锈钢；设计及制造单位：肇庆市正大化工机械设备有限公司；制造日期2019年7月31日；设计技术要求：按NB/T47003.1-2009《钢制焊接常压容器》进行制造、检验。2019年6月12日，广西兰科新材料科技有限公司与肇庆市正大化工机械设备有限公司签订了《产品购销合同》，合同编号：190612001，并于2019年7月31日制造安装完成，肇庆市正大化工机械设备有限公司为广西兰科新材料科技有限公司设计制造的F10000L不锈钢反应罐（常压），图号ZDHJ19-F10.0-1-00，产品编号NR19036，符合NB/T47003.1-2009《钢制焊接常压容器》技术条件的要求，产品质量满足常压使用要求。
（图3 事故反应罐设备位于图中后方）
该反应罐设备作为广西兰科新材料科技有限公司和东莞市博骏树脂材料有限公司合作生产酚醛树脂的设备，未开展建设项目安全设施必须与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用，未履行任何申报、备案手续。
（四）事故发生经过
2019年10月15日8时30分左右，东莞市博骏树脂材料有限公司总经理兼技术负责人齐日锋带领其下属操作员工胡小留在广西兰科新材料科技有限公司树脂车间使用反应罐8（新安装的反应罐）组织试生产，预定生产4.7吨酚醛树脂，广西兰科新材料科技有限公司安排杜慎文、黄勋两位员工协助备料等工作，计划使用苯酚、多聚甲醛、氢氧化钠为主要原材料，在常压状态下通过合成反应生产热固性酚醛树脂。双方均未通知人员提前一天配兑好氢氧化钠水溶液。
9时左右，在东莞市博骏树脂材料有限公司总经理兼技术负责人齐日锋的指挥下，广西兰科新材料科技有限公司安排杜慎文、黄勋两名员工按照其要求的原材料种类和数量开始备料。
9时30分左右杜慎文、黄勋在齐日锋的指挥下备好了苯酚3060kg、多聚甲醛1600kg；胡小留备好了碳酸钠19.89kg、氢氧化钠两份分别为20.33kg和10.27kg、甲酸24.48kg等原材料。
10时左右在齐日锋指挥下杜慎文按其要求依次将原材料苯酚3060kg、多聚甲醛1600kg、碳酸钠19.89kg、氢氧化钠20.33kg投入反应罐；为了提高产品的纯度，节约工时，齐日锋改变由原来分4次加入氢氧化钠水溶液的方式，分2次将固体氢氧化钠投入到反应罐。
10时55分左右广西兰科新材料科技有限公司安环部长傅成志到现场进行安全巡检，未见异常。
11时左右广西兰科新材料科技有限公司的技术副总经理罗永杰到现场进行例行巡检。
事故发生时，现场安全员符强龙、设备主管陆启东在现场进行例行巡检。
根据现场的生产记录显示，反应罐物料温度：10时21分温度为33.1℃，10时27分温度为40℃，10时40分温度为45℃，10时59分温度从50℃上升到60℃，11时10分左右反应罐发生爆炸。
（五）事故人员伤亡和经济损失
事故造成4人死亡，8人受伤（其中3人伤情严重、4人轻伤、有1人因身体不适住院观察)。
1.死亡人员
（1）符某某，男，身份证号码：45**************14，广西博白县东平镇英梅村下垌队3号人，广西兰科新材料科技有限公司安全员，事发时在事故现场。
（2）陆某某，男，身份证号码：45**************03，广西玉林市玉州区光明路4号6幢A单元403室人，广西兰科新材料科技有限公司设备主管，事发时在事故现场。
（3）麦某某，男，身份证号码：45**************11，广西陆川县马坡镇靖西村麦屋队5号人，广西安耐哲新材料科技有限公司在职员工，事发时从事故车间前经过。
（4）齐某某，男，身份证号码，45**************14，广西北流市清湾镇候山村东冲组4号人，东莞市博骏树脂材料有限公司法人代表（总经理兼技术负责人），事发时在事故现场。
2.受伤人员
（1）胡某某，男，身份证号码：41**************13，河南省汝南县南余店乡薛庄村人，东莞市博骏树脂材料有限公司技术员，事发时在事故现场。
（2）罗某某，男，身份证号码：45**************59，广西玉林市玉州区天桥西路86号人，广西兰科新材料科技有限公司副总经理，事发时在事故现场。
（3）李某某，男，45**************16，广西玉林市玉州区南江街道新联村上陂46-1号，玉林市昊顺考试场工作人员，事发时在事故厂区西侧对面的考试场。
（4）李某某，男，身份证号码：45**************9X，广西博白县沙河镇礼安村门口坡队019号人，广西兰科新材料科技有限公司在职员工，事发时在事故现场。
（5）庞某某，男，身份证号码：45**************1X，广西陆川县珊罗镇六燕村14队32号人，广西安耐哲新材料科技有限公司在职员工，事发时在事发厂区实验楼。
（6）黄某，男，身份证号码：45**************52，广西玉林市玉州区天桥西路86号人，广西兰科新材料科技有限公司在职员工，事发时在事故现场。
（7）林某某，男，身份证号码：45**************36，广西玉林市玉州区天桥西路86号人，广西安耐哲新材料科技有限公司在职员工，事发时从事故车间前经过。
（8）李某某，女，身份证号码：45**************03，广西陆川县马坡镇硃砂村竹围2队人，玉林市康宝源公司员工，事发时在事故厂区西北面隔壁的玉林市康宝源公司上班。
3.事故造成经济损失
依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准，核定事故直接经济损失为750万元。
二、事故应急处置情况
（一）事故应急救援情况
11时10分许爆炸发生后，广西兰科新材料科技有限公司管理人员立即拨打了120求救电话和119救援电话，随后分别向陆川县工业园区管委、陆川县工信局、陆川县应急管理局、玉林市应急管理局、玉林市生态环境局电话报告。
接到报告后，玉林市120急救中心派出医护人员、玉林市消防救援支队派出救援人员第一时间赶到现场开展抢救伤员、现场救援。陆川县委、县政府启动应急预案，成立了事故应急处置工作领导小组，下设11个工作组，开展应急救援处置工作。玉林市人民政府第一时间成立了以市长为组长的广西兰科公司“10·15”树脂车间爆炸事故处置工作领导小组，下设9个小组，全力做好救治伤者、现场勘查和善后处置等工作。玉林市和陆川县两级应急管理、消防、卫健、公安、生态环境等部门领导和人员及时赶赴现场开展事故处置工作，全力搜救伤员。13时许，所有伤员全部转移到玉林市第三人民医院进行救治，伤重者随后转至玉林市第一人民医院救治。
事故发生后，自治区党委、自治区政府和玉林市委、市政府高度重视，自治区党委、自治区政府领导、玉林市委、市政府主要领导分别作出批示指示，要求全力做好救援处置工作。玉林市人民政府主要领导第一时间赶往现场指挥搜救，随后赶赴医院慰问伤员，要求医院全力以赴救治。自治区应急管理厅主要领导率队到事故现场开展处置工作。
当日22时，经专家及有关部门对事故现场及周边环境进行初步监测，事故爆炸后没有形成火灾，未使用消防水，爆炸物在厂区内已得到收集。相关责任人员已被公安机关依法控制，受伤人员在医院救治中。事故现场救援处置工作完成。
（二）善后处置工作
玉林市和陆川县成立善后处理工作组，实行“一对一”善后处置。2019年10月17日，广西兰科新材料科技有限公司与死者家属分别签订赔偿协议。
8名受伤人员，在医院接受治疗后，轻伤者处理完后就出院休养。3位重伤人员转至玉林市第一人民医院治疗，至2020年1月份，2名重伤人员已出院休养，另1位重伤人员已转至普通病房治疗。
（三）应急处置评估情况
事故发生后，属地政府和相关职能部门在事故处置过程中能按照各自职责密切配合、协调联动、应急处置。经评估，事故应急处置指挥得当、分工明确、协调有序、及时有效，没有造成次生事故，事故应急处置较好。
三、事故原因及性质认定
（一）事故直接原因
此次事故直接原因是东莞市博骏树脂材料有限公司和广西兰科新材料科技有限公司在合作生产酚醛树脂（酚醛树脂属于化工类产品）过程中，因改变氢氧化钠状态和投入次数，从而致使反应失控，瞬间释放巨量的反应热，反应罐温度失控内压瞬间激增，对反应罐应急处置操作不当，最终导致爆炸事故发生。
（二）生产流程和产品属性
2019年4月16日，东莞市博骏树脂材料有限公司与广西兰科新材料科技有限公司利用广西兰科新材料科技有限公司旧反应罐设备，合作进行过一次试生产，当时生产投料过程为：先是投入苯酚、然后加入固体多聚甲醛、接着加入碳酸钠、再加入氢氧化钠，加入的氢氧化钠为水溶液（是由广西兰科新材料科技有限公司员工杜慎文提前一天按比例要求用氢氧化钠配兑好），且分4次加入，成功生产出2.6吨的酚醛树脂，此类酚醛树脂为热固性酚醛树脂。
热固性酚醛树脂的特征官能团是羟甲基和二亚甲醚桥。反应开始时，羟甲基化反应在苯环上的领位和对位，见图4(a)。当反应温度高于40 ℃，羟甲基官能团之间发生脱水反应生成亚甲醚桥键，见图4(b)，该步反应不需要催化剂。在领位生成的二亚甲醚桥键比在对位生成的更加稳定。伴随着甲醛的脱出反应，二亚甲醚桥可转化为亚甲基桥键，见图4(c)。在合适的催化剂作用下，释放出的甲醛可以用来生成新的羟甲基官能团。
图4(a)
图4(b)
图4(c)
（图4 碱性环境下酚醛树脂生产关键过程化学反应式）
酚和甲醛间取代与缩合反应是强放热反应。在反应过程中，每生成1mol羟甲基放出热量20.3 KJ，然而羟甲基官能团仅在低温下可以稳定存在，在高温下会转化成亚甲基桥官能团，而每生成1mol亚甲基桥官能团，会放出98.7KJ热量。因此反应过程的控温十分关键。
2019年10月15日，双方按照约定开始用新安装后的反应罐试生产，合成热固性酚醛树脂，生产过程涉及到投入的工业原材料为苯酚3060 kg、多聚甲醛1600 kg、碳酸钠19.89 kg及氢氧化钠20.33 kg，此次生产过程中物料投入顺序与4月16日试生产时的一样，但改变了催化剂氢氧化钠的投入方式，将原本需4次投入氢氧化钠水溶液改为分2次投入固体氢氧化钠。
在生产过程中，东莞市博骏树脂材料有限公司总经理兼技术负责人齐日锋事先已和广西兰科新材料科技有限公司达成默许使用固体氢氧化钠（因为在生产前一天双方公司都没有安排人员对氢氧化钠进行水溶配兑），由原来的分4次投入氢氧化钠水溶液改为分2次投入固体氢氧化钠到反应罐，以致合成反应过程形成了高浓度的氢氧化钠环境，极大加快、加大了热固性酚醛树脂合成的放热反应速度，致使在合成反应开始出现爆聚爆沸现象，已生成的热固性酚醛树脂因爆聚爆沸堵塞了连通大气的冷凝器，反应过程中出现的升温异常及冷凝器的堵塞没有引起现场双方人员的重视，没有打开应急排空阀，也没有打开应急注水阀降低反应物温度和浓度，以致反应罐内控温不及时，从而致使反应失控，瞬间释放了巨量的反应热，造成反应罐内压瞬间激增，最终导致了反应罐爆炸（详见图5爆炸现场车间情况）。
此次爆炸事故估算TNT当量为300-350kg左右。
图5（a）
图5（b）
（图5 爆炸现场车间情况）
（三）事故间接原因
1.广西兰科新材料科技有限公司非法组织试生产，安全意识淡薄，安全生产主体责任落实不到位[1]。（1）非法组织试生产。广西兰科新材料科技有限公司法制意识十分淡漠，与不具备生产条件的东莞市博骏树脂材料有限公司签订合作协议进行化工生产，未履行任何申报、备案手续，擅自建设反应罐，在不具备安全生产条件[2]的情况下，非法组织试生产，安全措施缺失、风险失控酿成事故。（2）企业对安全风险把关不严。广西兰科新材料科技有限公司安全生产意识淡薄，对合作生产酚醛树脂生产可能带来的安全风险未引起重视，对合作方东莞市博骏树脂材料有限公司不具备酚醛树脂生产技术条件的情况失察，在未核实合作方生产技术能力的情况下，草率签订合作协议，盲目开展合作生产。（3）企业安全生产管理缺位。虽然《合作协议》明确规定合作方东莞市博骏树脂材料有限公司要服从广西兰科新材料科技有限公司现场安全管理，且广西兰科新材料科技有限公司有权根据合作方的生产作业内容提出合理建议，但在2019年10月15日的生产中，广西兰科新材料科技有限公司未对合作方改变氢氧化钠状态（由液态改为固态，由分4次投入改为分2次投入）的做法提出质疑和制止。（4）企业安全防范措施缺失。广西兰科新材料科技有限公司对合作生产中氢氧化钠的形态和投入次数改变后的安全特性缺乏认知和把控，对酚醛树脂生产技术的安全可靠性过于自信，在两次试生产时均未制定试生产方案，对潜在的风险未进行分析研判，未制定安全风险管控措施，未对生产现场采取减少现场作业人员、设置安全警戒线、加强作业现场安全管理和预警等必要的安全防范措施。（5）企业安全教育培训缺失[3]。广西兰科新材料科技有限公司对两次试生产前都未开展相应的安全教育培训和应急处置演练，员工对生产活动的安全可靠性未引起足够重视，未对反应罐进行必要的应急处置措施，未采取有效的安全隔离措施，造成事发时路过事故现场的无关人员死亡。
2.东莞市博骏树脂材料有限公司违法违规生产，安全意识淡薄。（1）无视法律法规[4]。东莞市博骏树脂材料有限公司依法只取得“销售树脂材料”的经营资格，不具备酚醛树脂生产条件，却主动寻求合作生产企业，利用合作方的生产场地，派出相应生产管理人员到现场负责产品生产运营管理，生产酚醛树脂。（2）安全生产意识淡薄。东莞市博骏树脂材料有限公司经营范围仅为树脂销售，公司本身没有任何生产厂房，无安全生产管理组织架构，无安全生产规章制度。（3）企业安全防范措施缺失。东莞市博骏树脂材料有限公司对合作生产中氢氧化钠的形态和投入次数改变后的安全特性缺乏认知和把控，对酚醛树脂生产技术的安全可靠性过于自信，在两次试生产时均未制定试生产方案，对潜在的风险未进行分析研判，未制定安全风险管控措施，未对生产现场采取减少现场作业人员、设置安全警戒线、加强作业现场安全管理和预警等必要的安全防范措施。（4）企业安全教育培训缺失。东莞市博骏树脂材料有限公司在两次试生产前均未开展对双方员工的安全教育培训和应急处置演练，员工对生产活动的安全可靠性未引起足够重视，未对反应罐进行必要的应急处置措施，未采取有效的安全隔离措施，造成事发时路过事故现场的无关人员死亡。
3.陆川县工业园区管委对辖区企业安全监管缺位，失职失察。陆川县工业园区管委作为陆川县人民政府的派出机构，负有对园区内企业的安全生产工作实施监督管理的职责：（1）陆川县工业园区管委对安全生产的重要性认识不足，组织领导不力，对广西兰科新材料科技有限公司情况不清，存在以会议贯彻会议，形式主义官僚主义突出。没有落实专人专门负责安全生产监督检查工作，对广西兰科新材料科技有限公司树脂生产经营情况不清楚不了解不掌握，未将该公司纳入重点监管对象进行监督管理。（2）对广西兰科新材料科技有限公司安全生产监督检查不认真不负责不深入，流于形式。平时对广西兰科新材料科技有限公司进行的日常监督检查和各种专项检查，没有制定具体的检查方案，明确检查重点内容，检查流于形式。2019年4月16日至10月15日期间，陆川县工业园区管委对广西兰科新材料科技有限公司进行了3次安全生产检查（分别是2019年4月30日、7月10日、9月4日），均未发现该公司与东莞市博骏树脂材料有限公司（不具备生产树脂资格）合作生产酚醛树脂行为，虽然在7月10日的检查中发现了车间生产线新增的反应罐设备（即为发生爆炸事故的设备，下同），但未跟踪过问具体事宜，检查流于表面。（3）对广西兰科新材料科技有限公司安全生产存在的问题督促整改不力，对该公司与东莞市博骏树脂材料有限公司违规行为失职失察。陆川县工业园区管委检查人员在对广西兰科新材料科技有限公司检查时，曾发现车间有比较严重的刺激性气味，没有进一步了解当时生产的情况、产生刺激性气味的原因，只是简单的要求企业要整改，随后也没有跟进落实企业的整改处理情况，也没有向行业主管部门报告，直到该公司发生爆炸事故后，才补办一份责令整改函以应付上级检查。在发现广西兰科新材料科技有限公司在车间生产线新增了反应罐设备的情况，没有进一步跟进了解该新设备是用于生产什么，也没有向有关监管职部门反映报告。未能及时发现制止广西兰科新材料科技有限公司与东莞市博骏树脂材料有限公司合作生产酚醛树脂行为。
4.陆川县应急管理局履行监管责任不到位，督促企业落实安全生产主体责任不力。（1）陆川县应急管理局对广西兰科新材料科技有限公司酚醛树脂生产经营情况不明，存在监管漏洞。只对其获得经营许可的四种危化品（三乙胺、二氧化碳、甲醇、乙醇）的仓储、经营状况进行监督检查，在对该公司的监督检查中，未能发现生产酚醛树脂行为。（2）局内部股室对广西兰科新材料科技有限公司监管职责分工不清。2019年3月，陆川县应急管理局新组建以后，未对广西兰科新材料科技有限公司类型企业的综合监督、行业监管职能进行明确，导致该局对该公司的日常监管存在盲区。（3）对广西兰科新材料科技有限公司的安全监督检查不认真不细致。陆川县应急管理局在广西兰科新材料科技有限公司开始新建反应罐后进行过2次检查（分别是2019年8月21日、9月26日），均没有发现该公司在原生产线上增加了新的反应罐，并与东莞市博骏树脂材料有限公司（不具备生产树脂资格）合作生产酚醛树脂行为，也没有发现并指出该公司在安全教育培训方面存在的问题，未能有效监督广西兰科新材料科技有限公司履行安全生产主体责任。
5.陆川县委、县政府对安全生产重视不够，履行安全生产属地管理责任不到位。（1）没有严格执行上级文件要求进一步明确各安委会成员单位安全生产工作职责分工。2016年12月27日，《玉林市安全生产委员会关于印发〈玉林市安全生产委员会成员单位安全生产工作职责分工〉的通知》(玉安委字〔2016〕25号)明确各安委会成员单位安全生产工作职责分工，承担的工矿商贸行业安全生产监督管理责任，要求各县（市、区）有关部门与玉林市有关部门的职责不对应的，由各县（市、区）人民政府根据实际作出界定。陆川县政府收到该文件后，只是转发各安委会成员单位贯彻执行。没有按照上级要求对本县安委会成员单位安全生产工作职责分工进行调整界定。（2）对全县与广西兰科新材料科技有限公司类似企业的安全生产监管重视不够，对该类企业安全监管漏洞的问题不知情，未有效督促有关部门单位进行监督检查、及时发现整改问题，直到“10·15”爆炸事故发生后，陆川县委、县政府才组织力量排查，对发现全县另有17家类似广西兰科新材料科技有限公司存在同样的监管漏洞的企业，由陆川县财政投入17万元经费聘请有关专业公司，对全县涉及使用危险化学品的17家企业进行安全生产风险评估，制定具体措施堵住监管漏洞。
（四）事故性质
经事故调查组调查认定，玉林市陆川县广西兰科新材料科技有限公司“10·15”较大爆炸事故是一起较大生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
为吸取事故教训，教育和惩戒有关责任人和责任单位，根据有关法律法规规定，对事故的有关责任人、责任单位提出以下处理的建议：
（一）对涉事企业及其相关人员的处理建议
1.广西兰科新材料科技有限公司。广西兰科新材料科技有限公司非法组织试生产，企业安全生产主体责任落实不到位，安全意识淡薄，对不具备生产条件的合作方把关不严，对改变氢氧化钠投放工艺（由液态改为固态，由分4次投入改为分2次投入）的做法未提出质疑和制止，未能及时做好安全教育培训，未能制定安全防范措施，造成较大生产安全事故发生。对事故的发生负有主要责任。建议玉林市应急管理部门依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第二款的规定对该公司予以行政处罚。并将该公司纳入安全生产联合惩戒管理。
2.东莞市博骏树脂材料有限公司。东莞市博骏树脂材料有限公司违法违规生产，未能落实安全生产主体责任，安全生产管理缺失[5]，在没有具备生产条件[6]的情况下，寻求合作企业以双方合作的方式，利用合作方的生产场地，以自认为成熟的生产工艺进行酚醛树脂生产，造成较大生产安全事故发生。对事故的发生负有主要责任。建议玉林市应急管理部门依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第二款的规定对该公司予以行政处罚。
3.周承紫，广西兰科新材料科技有限公司总经理，该公司安全生产领导小组组长，全面负责公司管理工作，未正确履行企业安全生产主要负责人职责[7]，未督促下属部门正确履行安全生产工作职责，具体负责《合作协议》的签订，未对合作方的生产经营范围及是否具备生产条件进行核实，对生产现场管理不到位的问题失察。对事故发生负有主要领导责任，涉嫌重大责任事故罪，建议由司法机关立案侦查。
4.傅成志，广西兰科新材料科技有限公司安环部部长，该公司安全生产领导小组成员，未认真履行工作职责，未督促制定试生产方案，未对生产现场进行人员管控，未能加强作业现场安全管理和应急预警处置等必要的安全防范措施。对事故发生负有主要管理责任，涉嫌重大责任事故罪，建议由司法机关立案侦查。
5.罗永杰，2019年7月任广西兰科新材料科技有限公司副总经理，负责树脂的生产管理、技术开发工作，也是该公司安全生产领导小组成员，作为生产技术负责人，事故前未对公司默许合作方改变氢氧化钠状态的做法提出质疑和制止，对生产过程改变氢氧化钠投放工艺失察，未履行安全生产“一岗双责”的职责，现场安全监管不到位。对事故的发生负直接责任，涉嫌重大责任事故罪，建议由司法机关立案侦查。
6.齐日锋，东莞市博骏树脂材料有限公司总经理兼技术负责人，未正确履行企业安全生产主要负责人职责，明知自己公司不具备生产条件，还寻求合作方，利用对方生产场地、设备开展酚醛树脂生产，未对生产过程中改变氢氧化钠状态投放的危害性进行安全评估，还坚持改变投放工艺进行生产，未制定试生产方案，未对生产现场进行人员管控，未能加强作业现场安全管理和应急预警处置等必要的安全防范措施。对事故发生负有主要领导责任，涉嫌重大责任事故罪，鉴于其已在事故中死亡，不再追究其刑事与行政法律责任。
7.符强龙，广西兰科新材料科技有限公司现场安全员，未能履行好岗位职责，对生产过程中的安全管理存在疏漏，对现场管理不到位，未能加强作业现场安全管理和预警等必要的安全防范措施。对事故的发生负有责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。
8.戴伟平，中共党员，广西兰科新材料科技有限公司执行董事、法定代表人，该公司实际控制人。不认真贯彻落实国家有关安全生产政策和法律法规[8]，疏于管理，未对合作方的生产经营范围及是否具备生产条件进行核实，只是简单的口头交待总经理落实核实工作，未能及时发现和消除公司生产安全事故隐患[9]。对事故发生负有领导责任，建议由玉林市应急管理局依照相关法律规定予以行政处罚。
（二）对行政监管部门及其相关人员的处理建议
1.陆川县工业园区工委、管委。作为园区企业安全生产属地管理单位，对园区企业安全生产组织领导不力，重视不够，情况不明，措施不力，对园区内广西兰科新材料科技有限公司安全生产重视不够；对园区内企业落实安全生产主体责任情况监督不到位，监督检查浮于表面，不认真不深入不细致，流于形式走过场；督促广西兰科新材料科技有限公司落实安全生产主体责任不力，对广西兰科新材料科技有限公司的安全生产教育培训缺失、建造设备与不具备生产条件的企业合作生产酚醛树脂的问题失察。责令陆川县工业园区工委、管委向陆川县委、县政府作出深刻书面检查。对有关责任人员的处理建议由玉林市监委进一步分清责任予以问责。
2.陆川县应急管理局。作为安全生产监督管理部门，对陆川县辖区内安全生产工作实施综合监督管理、对全县化工行业的安全生产实施监督管理的部门，政治敏感性不强，履职不到位，对70 周年大庆期间的安全生产检查不彻底，对广西兰科新材料科技有限公司监管不到位；作为监管部门，对辖区内的企业生产经营情况不明，监管流于形式；局内部职能分工不明确，归口管理不清晰，部分人员责任意识、担当意识不强；对广西兰科新材料科技有限公司的安全生产监管不认真不细致，存在监管漏洞和盲点，督促广西兰科新材料科技有限公司落实安全生产主体责任不力，对广西兰科新材料科技有限公司的安全生产教育培训缺失、建造设备与不具备生产条件的企业合作生产酚醛树脂的问题失察。责令陆川县应急管理局向陆川县委、县政府作出深刻书面检查。对有关责任人员的处理建议由玉林市监委进一步分清责任予以问责。
3.陆川县委、县政府。对安全生产组织领导不力，履行安全生产属地管理责任不到位，未有效督促有关部门单位落实安全生产监管责任。没有执行玉安委字〔2016〕25号文件精神。责令陆川县委、县政府向玉林市委、市人民政府作出深刻书面检查。对有关责任人员的处理建议由玉林市监委进一步分清责任予以问责。
五、事故防范及整改措施建议
针对这起事故暴露出的突出问题，为深刻吸取事故教训，有效防范类似事故发生，提出如下措施建议：
（一）要强化红线意识，进一步压实责任。各县（市、区）、各开发园区，特别是陆川县委县政府及其负有安全生产监管职责的部门要按照《国务院安委会办公室关于广西玉林兰科新材料科技有限公司“10·15”较大爆炸事故的通报》（安委办函〔2019〕54号）文件要求，对照事故暴露出的突出问题，开展自查自纠，照单全收，认真整改，举一反三，深刻吸取事故教训，自觉把习近平总书记关于安全发展理念、红线意识、底线思维、责任体系、防控风险等方面的重要指示落实到安全生产的各项工作中，时刻绷紧安全生产这根弦，牢固树立“人民至上，生命至上”发展理念，紧紧围绕经济高质量发展要求，大力推进绿色发展、安全发展，聚焦化工安全的基础性、源头性、瓶颈性问题，以严格的措施强化综合治理、精准治理。要严格按照国家、自治区和玉林市的要求，认真组织对辖区内所有可能涉及化工项目的企业开展全面、彻底的模底筛查，重点排查“生物”“新材料”“科技”等类型的企业，对于发现的问题企业，要认真甄别其行业属性和风险，逐一明确并落实监管责任，避免出现监管盲区；对于检查发现的问题，确定涉及化工生产与注册范围不一致的，要依法依规予以处罚，责令立即整改，消除安全风险隐患；情节严重的或构成重大安全隐患的，要依法依规采取停产整顿、吊销证照、关闭取缔等措施，坚决杜绝类似事故发生。要压实责任、真抓实干、务求实效，认真贯彻落实《玉林市党政领导干部安全生产责任制实施细则》规定，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系。要将此次事故通报给各生产经营单位，做好事故警示教育工作，要以本辖区内的案例来督促企业认真吸取事故教训，督促企业落实安全生产主体责任，防范事故发生。
（二）要严格落实企业安全生产主体责任，进一步推动产业转型升级。各县（市、区）特别是陆川县要树牢安全发展理念，结合产业基础、资源配置、安全生产等因素，加强产业引导，严把化工项目准入关。要在招商引资、引进项目时要首先考虑安全、环保风险，科学论证，慎重选择。要对外地来寻求合作的企业进行风险把控，对于不具备资质条件、不符合安生产管理的企业要严格把关，从源头上系统辨识风险、分级管控风险，努力把各类风险控制在安全可靠的范围内，杜绝和减少事故隐患。要扎实排查治理隐患，认真查找管理制度、操作规程、现场管理等方面的漏洞和薄弱环节，尤其是要查处和杜绝擅自改变工艺流程和设备装备的违规行为，并针对查找出的隐患和问题，逐项落实整改措施、责任人、整改时限、资金和预案，一时无法整改的问题，要制定防范和监管措施，时刻跟踪，及时掌控，确保不发生事故。要加强安全教育培训，督促企业在安全生产管理、安全技术操作、事故案例分析、《安全生产法》等法律、法规和应急方面的培训力度，提高员工安全素质和应急处置能力，减少人员伤亡。
（三）要推进综合治理，进一步深入开展危险化学品打非治违专项治理。各县（市、区），各部门要进一步提高对危险化学品安全生产工作极端重要性的认识，积极推进危险化学品安全综合治理工作。要加强组织领导与协调，有关部门要全面彻底摸排监管行业领域危险化学品安全风险，按区域、按行业加快建立危险化学品安全风险、重大危险源分布“一张图一张表”，并采取针对性措施有效管控安全风险；加快全市危险化学品监管信息共享平台建设，切实加强对危险化学品运输安全管控，进一步健全完善危险化学品安全管理长效机制。要严厉打击各种非法违法行为，要按照“四个一律”“五个一批”要求，对检查发现的违法违规行为，依法严格落实查封、扣押、停电、停供民用爆炸物品、吊销证照和停产整顿、关闭取缔、上限处罚、追究法律责任等措施。要严格安全监管执法，严厉打击各类违法违规行为。突出事故易发多发的重点地区以及风险高、隐患多的企业，加强明查暗访。紧盯可能造成重特大事故的重大隐患和严重违法违规行为，加大执法力度，提高执法的精准度和有效性。
（四）要落实监管力量，进一步加强安全风险管控。市、县两级党委政府要督促推动有关部门落实部门安全生产职责，按照“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”和“谁主管谁负责”的原则，将市、县两级安委会成员单位安全生产职责写入部门“三定”规定，清晰界定并严格落实有关部门危险化学品安全监管职责，堵塞监管盲区漏洞，严格落实危险化学品各环节安全生产监管责任。要加强专业监管力量建设，健全市、县两级安全生产执法体系，在危险化学品重点县建立危险化学品安全专职执法队伍，开发区、工业园区等功能区设置或派驻安全生产和环保执法队伍。要通过公务员聘任制方式选聘专业人才，提高具有安全生产相关专业学历和实践经验的执法人员比例。要明确并严格限定高危事项审批权限，防止监管执法放松失控，统筹加强国家综合性消防救援队伍和危险化学品专业救援力量建设。
（五）要强化准入门槛，进一步提升化工行业从业人员专业素质。各县（市、区）要严格化工行业从业人员准入门槛，保证从业人员素质，紧紧抓住“关键少数”这个环节，继续加大对化工、危险化学品生产企业主要负责人安全生产管理知识培训和考核力度；全市化工企业涉及危险化学品“两重点一重大”装置的专业管理人员必须具有大专以上学历，操作人员必须具有高中以上文化程度，确保从业人员的基本素质。要进一步加强化工企业特种作业人员的安全知识和技能培训，相关人员必须全面了解作业场所、工作岗位存在的安全风险，掌握相应的防范措施、应急处置措施和安全操作规程，切实增强安全操作技能。
来源：
http://www.yulin.gov.cn/zwgk/qtzdxxgk/aqsc/anquanshigudiaochabaogao/t7494037.shtml
