中海油惠州石化有限公司二期煤制氢装置蒸汽过热炉“2 • 18”闪爆事故调查报告
2019年2月18日16时48分34秒,中海油惠州石化有限公 司（下称“惠州石化公司”）煤制氢装置751单元SH-101B蒸汽过 热炉在进行点火作业过程中，发生炉膛闪爆，造成一人死亡、一 人受伤。大亚湾区委、管委会和市应急管理局主要领导接报后立 即赶赴现场指导救援。事故发生后，省委副书记、省长马兴瑞同 志批示：“一定要让企业真正负起安全生产的责任"。省委常委、 常务副省长林少春同志批示:“化工企业发生这样的事故必须高度 重视，彻查原因，除了在本厂区全面排查隐患外，还要通报给全 省化工企业，全面加强排查，举一反三，严防发生类似事故市 委书记李贻伟、市委副书记、市长刘吉、区委书记范志益、区委 副书记、管委会主任王滨也多次作出批示要求做好事故处理和落 实领导批示精神等工作。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493 号）的有关规定，区管委会成立了大亚湾石化区中海油惠州石化炼 油二期项目“2-18"闪爆事故调查组。由区委常委、管委会常务 副主任黄伟忠任组长，区两委办副主任、应急办主任骆小强，区 安监分局局长王向荣任副组长，成员由区纪委监察机关、群团工 作部、公安局、安监分局、市场监管局、应急办、人社局等单位 派员和专家组成。
调查组严格按照《生产安全事故报告和调查处理条例》的规 定和生产安全事故“四不放过，，“科学严谨、依法依规、实事求是、 注重实效”的原则组织调查。调查组通过事故现场勘察、检测、 调阅相关档案材料、询问笔录、事故原因分析等多种方式进行调 查，现已查明事故发生经过和原因，认定了事故性质，提出了对 相关责任单位和人员的处理意见和事故防范措施。
调查认定，中海油惠州石化有限公司“2 • 18”闪爆事故是一 起一般生产安全责任事故。
一、事故单位的有关情况
（一）取得有关证照和安全许可情况
惠州石化公司目前已取得惠州市大亚湾经济技术开发区市场 监督管理局颁发的《营业执照》（代码：91441300MA4UJN139B）, 法定代表人：赵岩。
惠州石化分两期建设。一期项目原油年加工能力1200万吨、 乙烯100万吨，于2009年4月建成投产，于2017年1月20日取 得原惠州市安全生产监督管理局核发的《危险化学品安全生产许 可证》[编号：（粤惠）WH安许证字（2017） 0006],有效期至2020 年1月19 0o
二期项目原油年加工能力1000万吨、乙烯120万吨，建设内 容包括15套炼油生产装置、12套化工生产装置以及煤气化制氢和 动力站联合装置、配套公用工程及辅助生产设施等，现正处于试 生产阶段。根据原惠州市安全生产监督管理局《关于中海油惠州 石化有限公司二期2200万吨/年炼油改扩建工程延期有关事项的 复函》（惠安监函〔2018） 110号），试生产期至2019年6月20 日。
（二）事故装置基本情况
事故装置（蒸汽过热炉101A/B）,是煤制氢联合装置中的气化 装置中的一个工艺单元。
1.煤制氢气化联合装置（POX装置）基本情况
POX装置位于大亚湾化工园区西南角的惠州炼化二期项目化 工一区南部，北邻化工项目乙烯装置（中海壳牌），东靠110KV变 电所和循环水场、西面、南面邻近厂区围墙（见图一）。
图一：POX装置区域位置图
POX装置由输备煤、气化、净化、硫磺酸性水4部分装置单元 组成，关键核心装置是气化装置，属于二期炼油的炼化一体化项 目公用工程部分。
POX装置是国内首家釆用美国E-Gas技术的水煤浆加压气化 煤制氢装置，于2018年8月17日产出合格产品。该装置包括13 个工艺单元，按照输备煤、气化、净化、硫磺酸性水四个装置进 行日常操作运行管理。其中核心装置为气化单元，共3台气化炉， 事故前釆用1开1备1检修运行模式。2台蒸汽过热炉属于气化装置单元，功能是用于加热气化装置产出的超高压饱和蒸汽，使之 转变为超高压过热蒸汽，提供给净化冰机透平自用和供给全厂的 超高压蒸汽管网。
发生事故的蒸汽过热炉（751单元）是POX联合装置中的气化 装置中的一个工艺单元，在POX工艺流程中的位置（见图二）。
图二：蒸汽过热炉在POX联合装置流程中的位置
POX联合装置的气化装置中，设有一套蒸汽过热炉A/B,共用 1套鼓、引风机和1套余热回收系统，位于气化装置区的南侧，紧 邻厂内道路。发生闪爆的是蒸汽过热炉B （101B）炉，事故发生点 在POX装置中的区域位置（见图三）。
图三：2 - 18闪爆事故发生地点示意图
2.蒸汽过热炉(751单元)情况
蒸汽过热炉A/B (SH-101A/B)是单辐射室单对流室的立式方 箱炉，辐射炉管为双面辐射垂直管，两台蒸汽过热炉共用一套余 热回收系统。每台过热炉辐射室的东西炉墙上各有5个防爆门和 10个看火窗，南北炉墙上各有4个防爆门和2个看火窗，炉底安 裝20个燃烧器，每个燃烧器有1个长明灯烧嘴和4个加热烧嘴。 炉墙的衬里是陶瓷纤维毯和纤维模块，炉底的衬里为浇注料和耐 火砖。751单元的蒸汽过热炉(SH-101A/B)(见图四)。
图四：蒸汽过热炉（SH-101A/B）的实物图
（三）现场勘验情况
经现场勘验，一是蒸汽过热炉单元的SH-101A炉外观良好， 但炉上的防爆门受B炉闪爆时的爆炸波影响已打开。二是SH-101B 炉炉体向南侧开放性崩开、坍塌，与其他设备连接的进风管、引 风管断裂，炉外的燃料系统管线目视外观良好。SH-101B炉的钢筋 混凝土底座目视外观良好，炉膛辐射段蒸汽列管目视外观良好， 对流段及省煤器受到破坏，二层平台有钢格栅飞出（见图五）。
图五：蒸汽过热炉单元“2·18”闪爆事故现场
三是过热炉B点火作业时，人员站位情况（如图六、图七）
图六：“2 - 18”闪爆事故现场作业人员站位正面图
图七：“2 - 18”闪爆事故现场作业人员站位俯视图
（四）蒸汽过热炉生产工艺
POX气化装置的蒸汽过热炉单元（751单元），共有两台立式 方箱加热炉（SH-101A/B）,共用一套余热回收系统和烟气排放烟 囱，炉膛内分为辐射段、对流段、余热回收段，其工艺流程相同 （见图八）。
图八：SH-101B炉工艺流程简图
1. 工艺流程说明
从POX气化装置（711单元）产生的超髙压饱和蒸汽，经分液 罐（D101B）脱水后，进入蒸汽过热炉的蒸汽加热管，超髙压饱和 蒸汽经过加热炉膛的对流段、辐射段受热后形成超高压过热蒸汽, 作为透平用汽，同时送至蒸汽管网向生产装置集中供热。
炉膛燃烧的燃料主要是天然气和来自其他工艺单元的制氢尾 气。由于制浆排空气含有少量挥发性有机化学物（VOCS）,出于防 止环境污染的考虑，送入空气主管道一同进入炉膛焚烧。
如图九所示，101B炉共有20个燃烧器，每一个燃烧器中心安 装有天然气长明灯。长明灯点燃后，再由长明灯点燃主烧嘴，形 成炉膛内火焰以加热蒸汽管中的过热饱和蒸汽。最初烧嘴燃烧天 然气，正常后通常会切换成制氢尾气（PSA尾气）作为燃料，以节 约能源。燃烧烟气经空气预热器与燃烧空气换热回收热能后，经 烟囱排向大气。
图九：101B炉五排20个燃烧器的编号及安装位置
备注：红线圈出的燃烧器，为长明灯点火前应关闭但实际处于开启状态的主烧嘴手 动双阀。其中，B5-1主烧嘴的双阀开启，而事故发生时，是将火把伸进了 B5-1主烧嘴 的观火孔准备点长明灯而引发的闪爆事故。
2. 蒸汽过热炉开炉点火基本流程（不包括蒸汽、空气部分）
（1） 设备完好条件下，先作准备工作：用氮气吹扫置换燃料 气管线，用蒸汽吹扫炉膛，检测置换气体合格后，关闭相关阀门， 确认管道气密性良好，确保燃料气体不会进入经吹扫合格的炉膛 内。
（2） 确认相关燃料阀门关闭，确认炉膛处于负压状态，燃料 气系统的氧气体积含量低于0. 2%,炉膛内可燃气体体积含量低于 0.2%后，打开天然气管线盲板后总阀，从烧嘴看火孔伸入点火源。 然后开启长明灯天然气管线（DN25）的联锁切断阀（UV10413）, 再打开长明灯手阀，此时天然气在长明灯中被点燃。然后，依次 在5秒钟限定时间内，点燃多个长明灯。
（3） 在确认长明灯被点燃条件下，打开天然气管线（DN150） 联锁切断阀（UV10402）、自动调节阀（PV10413）、主烧嘴前端手 动双阀，此时天然气会进入主烧嘴，并由长明灯将主烧嘴点燃， 形成炉膛火焰。
（4） 天然气在炉膛燃烧稳定后，可以将制氢尾气切换到炉中， 替代天然气作为燃料，维持炉膛内燃烧。
综上可知，点火前，应确保燃料气系统的氧气体积含量低于 0. 2%,炉膛内可燃气体体积含量低于0.2%。否则，炉膛内一旦接 触点火源，将引燃炉膛内的易燃易爆气体而发生闪爆。
二、事故经过、救援及善后处理情况
（一）事故经过
2019年2月18 0 8:20, POX运行部生产交接班会，在101A 炉跳停的情况下，确定启用蒸汽过热炉101B。操作二班立即准备 101B炉开工，做好接收超高压饱和蒸汽的准备。
9:00,当班二班班长孙洋洋、主外操李奇峰、外操袁旭东、 外操付传庆一起去现场确认蒸汽过热炉101B炉的开工流程。
9：30,内操程营缓慢开大蒸汽过热炉101B烟道入口挡板至 20%,烟道出口挡板至22.5%,引风机C-102 （过热炉A/B共用） 入口调节阀阀门开度缓慢增至18%,供风流量提至约15000Nm3/ho
10:00-11:00,外操袁旭东改动了氮气置换蒸汽过热炉101B 燃料气管线流程及吹扫炉膛流程，用胶皮管线连接氮气线至PSA 尾气控制阀处排凝阀，接好氮气胶管，李奇峰打开BIT主烧嘴双 阀后离开，袁旭东按照李奇峰的安排又打开B1-4、B5-4、B5-1、 B3-2主烧嘴双阀后，使用对讲机向内操程营报告已打开5组主烧 嘴双阀，准备进行101B炉的燃料气管线置换及炉膛吹扫（备注： 直到完成置换都没有关闭这5组主烧嘴双阀，成为天然气进入 101B炉内的第一个关口）。
11:30,外操袁旭东打开氮气管线手阀进行蒸汽过热炉101B 燃料气管线置换及炉膛吹扫。
11:40,内操程营通知化验中心来现场采样分析。
12:20,化验员吉克伍且到现场，外操袁旭东配合化验人员分 别对炉膛和燃料气管线采样，采样点为蒸汽过热炉101B的二层平 台看火孔和主燃料气集合管末端排凝管线处（备注：没有按照操 作规程取四个点的样）。
14:10,可燃气体化验分析结果合格，主外操李奇峰和外操徐 海宝、付传庆、张爱强一起去现场做点火准备工作；工程师吴纯 马、汪毅恒到达现场指挥长明灯点火工作。
15:20,班长孙洋洋到达现场，配合蒸汽过热炉101B点火。
15:36起，内操程营按《开工方案》进行仪表确认和系统联校。确认自动调节阀（PV10413）正常，并随即关闭了 PV10413阀。
15:37,内操程营给出蒸汽过热炉101B的天然气主管联锁切 断阀（UV10402）的信号，发现阀门信号没有返回，通知维保公司 处理，并向二班班长孙洋洋报告。通过现场天野化工员工陈兴华 联系到仪表维修后，联锁切断阀（UV10402）于15:56打开。内操 程营也发现联锁切断阀（UV10402）已有开关信号返回（备注：此 时应恢复切断阀联校前状态，即关闭联锁切断阀（UV10402））。
15:49,内操程营打开蒸汽过热炉101B燃料气长明灯联锁切 断阀（UV10403）。
16:05左右，内操程营发现调节阀有流量数据显示的异常情况, 并向工艺工程师吴纯马报告。
16:20,维保人员到达现场，准备现场长明灯点火工具。
16:25,班长孙洋洋和内操程营确认炉膛负压，工程师吴纯马、 外操李奇峰准备点火棒（火把）。
16:30,外操徐海宝和班长孙洋洋关闭向燃料气系统充氮气管 线手阀。工程师吴纯马、汪毅恒试点炉外长明灯临时火炬成功。
16:45左右，班长孙洋洋向内操程营询问过热炉的负压情况， 为点燃长明灯作准备。DCS±显示炉膛压力为-13.5Pa,程营回答 炉膛压力应为-20Pa；随即从DCS上将压力从-13. 5Pa调到-20Pao 此时，程营还没有意识到天然气可能已经进入炉前，也没有告诫 当班班长孙洋洋或其他外操工，在没有排除天然气管线压力和流 量异常、确认天然气阀门关闭状态前，不能进行点长明灯作业。
16:48,外操张爱强、付传庆去二层平台准备开长明灯火嘴前 双阀。同时，工程师吴纯马将火把（点火棒）从炉底B5T烧嘴的 点火孔伸入炉膛时，炉膛发生闪爆。
（二） 伤亡人员情况
1. 死者张爱强，男，1981年12月7日生，广东省惠州市大亚 湾区澳头黄鱼涌村人，惠州石化POX运行部气化外操。
合同关系：张爱强于2013年9月与中海油能源发展股份有限 公司惠州石化分公司签订《劳动合同》，因公司重组，2017年1 月与惠州石化公司签订《劳动合同变更协议书》，于2018年8月 与惠州石化公司签订《续订劳动合同变更协议书》。
2. 伤者付传庆，男，1996年3月5日生，黑龙江省宾县摆渡 镇丽泉村前付家屯人，由广东南油服务有限公司惠州分公司派遣 至惠州石化从事P0X运行部气化外操。
合同关系：付传庆于2018年7月与广东南油服务有限公司惠 州分公司签订《劳动合同》。
（三） 事故救援情况
1. 企业处置情况
16:48,闪爆发生，正在现场作业的P0X部当班班长孙洋洋通 过对讲机通知中控人员苏云翔现场发生闪爆，并要求中控人员苏 云翔立即报警；
16:50,该公司消防队火警调度（杨舒景）接到P0X部气化内 操人员黄剑报警后立即出动赶往事故现场，同时消防队火警调度 （杨舒景）通知生产调度事故情况；
16:54, P0X运行部领导郭宗斌、胡博、王海庆及相关工程师 周建欣、吴同舫、高开荣等到达现场后立即进行工作安排，其他 人员立即开展工艺隔离、人员疏散、现场警戒、人员搜救等具体 应急救援工作；
16:55,该公司消防队到达事故现场，设立现场指挥部，与P0X 部经理郭宗斌对接后立即制定方案开展现场救援工作。
17:02,该公司消防队搜救一组在蒸汽过热炉B炉南侧救出第 1名伤者（付传庆）。护士、气防员立即随公司急救车转送付传庆 至惠州市中大惠亚医院进一步诊断治疗；
17:02, HSE中心刘博图请示HSE中心经理夏长平（兼应急办 公室主任）后，通知生产调度刘文龙现场最新信息，建议启动公 司二级响应；
17:09,搜救二组在蒸汽过热炉B炉东南侧救出第2名伤者（张 爱强），医生实施院前处置直至中大惠亚医院急救团队到达，与中 大惠亚医院医生交待病人情况及现场处置情况后迅速由中大惠亚 医院急救车转运至院内开展进一步抢救工作；
17:10,该公司应急领导小组成员及各应急工作组组长陆续到 达事故现场指挥部；
17:15, P0X运行部完成人员统计，搜救工作结束；
18:52,该公司生产调度发送惠州石化二级应急响应终止短信。 应急响应结束。
2. 政府处置情况
17:03,石化综合管理大队队长李文龙接报后带领15名警力 赶至事故现场开展救援、维持道路交通秩序和现场秩序工作；
17:16,中大惠亚医院接120电话通知出车（到现场救治张爱 强）；
17:20,中大惠亚医院接收中海油送来“爆炸烧伤"患者付传 庆（因爆炸受伤）；
17:25,区安监分局副局长李思源接到事发企业刘博图报告： 中海油P0X（煤制氢）装置发生闪爆事故，造成1人死亡、1人受伤， 现场无着火泄漏，事故装置已停车，伤者已送中大惠亚医院救治。 李思源告知刘博图立即向石化区应急响应指挥中心（5568110）报 告事故；
17:26,区石化工业应急响应指挥中心接中海油（刘博图）事 故报告；
17:29,区安监分局启动应急响应，局领导、危化科、应急中 心、执法分局等人员及调度专家一同赶赴事故现场救援；
17:30,区石化工业应急响应指挥中心向区总值班室报告事故 情况；
17:33,区石化工业应急响应指挥中心调度石化区联合值守单 位（安监、环保、危化应急救援专业队）赶赴现场处置；
17:33,区总值班室调度区安监局赶赴现场处置；
17:35,区石化工业应急响应指挥中心调度区石化管理服务中 心赶赴现场处置；
17:35,国家危险化学品应急救援惠州队五楼值守接警员通知 惠州队出警，队长李京祥率2名专家和10名指战员，出动抢险救 援车和防化洗消车携带侦检仪器等器材装备赶赴事故现场；
17:36,区两委办副主任、应急办主任骆小强同志向区委常委、 管委会常务副主任黄伟忠同志报告事故相关情况，伟忠同志确认 志益同志、王滨同志已掌握事故初步情况；
17:38,区总值班室调度区公安局赶赴现场处置；
17:38,区总值班室调度区消防大队赶赴现场处置；
17:39,区总值班室调度区石化管理服务中心赶赴现场处置； 17:39,区石化工业应急响应指挥中心派出移动应急指挥车赶 赴现场处置；
17:45,区管委会常务副主任黄伟忠、区安监分局局长王向荣、 总工程师吴锦红等相关人员到达事故现场；
17:50,张爱强被120急救车送至中大惠亚医院急诊科；
17:55,园区管理服务中心相关人员到达事故现场；
17:55,区总值班室向区石化工业应急响应指挥中心核实事故 相关情况；
17:57,区总值班室电话向市总值班室报告事故相关情况；
17:58,区消防大队接通知出动3台大功率水罐泡沫消防车， 18名指战员到现场；
17:58,危化救援惠州队到达事故现场；
18:00,区石化工业应急响应指挥中心向区总值班室报告事故 核实情况；
18:04,区总值班室调度区卫计局赶赴现场处置；
18:05,区管委会王滨主任赶赴现场处置；
18:14,移动应急指挥车到达事故现场；
18:15,区市场监管局领导及专家到达事故现场；
18:24,区环保局应急人员抵达现场；
18:30,区总值班室通过手机短信向区有关领导、有关单位报 告事故相关情况；
18:46中大惠亚医院向区应急办、区卫计局电话汇报事故患 者简要情况；
19:00,警情解除，区管委会领导指示无关人员离开现场（撤 离），相关单位及应急救援队伍撤离现场。
（四）应急处置情况评估
惠州石化公司事故装置部门、公司消防队等应急救援队伍调 动有效，反应及时，到达迅速，及时搜救受伤员工，现场控制， 满足事故救援和现场管控需要。
事故企业进行先期处置后报警。接报后，区管委会立即启动《大 亚湾区危险化学品事故应急预案》，调度各应急专业组人员赶赴现 场救援。会同企业消防队开展搜救和现场监护，事故迅速得到控 制，未发生次生灾害，未造成环境影响。区新闻中心及公安网监 部门加强网络监控，没有引发舆论关注和舆情炒作。
（五） 善后情况
伤者付传庆入住中大惠亚医院，伤势情况稳定，恢复良好。
惠州石化公司已与死者张爱强家属达成赔偿协议，善后工作 结束。
（六） 事故损失情况
依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-86） 的标准和规定统计，核定事故直接经济损失为349. 7157万元。
三、事故原因
（一）直接原因
蒸汽过热炉751-SH-101B闪爆事故的直接原因为蒸汽过热炉 751-SH-101B长明灯点火时，引起炉膛内天然气爆炸性混合物发生 闪爆。违规操作是造成本次闪爆事故的直接原因。
直接原因分析：
1.2#过热炉投用方案分析
此次事故执行的《煤制氢气化装置开工方案2#过热炉》是在 2019年2月18日由工艺工程师吴纯马从《煤制氢气化装置开工方 案》（下称《开工方案》）中全部截取的“5 • 15蒸汽过热炉投用” 中的内容，编制成《煤制氢气化装置开工方案2#过热炉》和消项 卡，用于此次2#过热炉投用执行。
《开工方案》是在2018年12月26日由工艺工程师靳明亮编 制的，经公司分管生产副总以下等27人审批同意的。
因此，调查组认定：《煤制氢气化装置开工方案2#过热炉》截 取的内容没有增减，在2#过热炉投用执行《煤制氢气化装置开工 方案2#过热炉》实际上是执行《开工方案》中“5.15蒸汽过热炉 投用"部分。
2.通过实际检测，确认天然气主管线自动调节阀（PV10413） 没有内漏
在联锁切断阀（UV10402）开启的情况下，如果自动调节阀 （PV10413）存在内漏，天然气可以经过PV10413阀以及打开的烧 嘴双阀进入炉膛。
经现场拆下自动调节阀（PV10413）并送惠州大亚湾泰克尼林 科技发展有限公司检验，该阀处于关闭状态。检测时，在0. 362MPa （设计操作压力）下，该阀门内漏水量为“0",低于阀门出入口 压差在0. 35MPa时，漏水量为253. 65mL/min的设计允许值，从而 排除PV10413阀出现内漏的可能。
3 .确定引起闪爆可燃气体的分析
本次事故涉及的爆炸危险物质有可燃气体：天然气、制氢尾 气、制浆排空气3种（见图十红线圈住的部分）。
（1）制浆排空气。根据惠州石化公司2月18日13时提供的 101B炉炉膛内气体的质量检测报告，样本的姪类体积浓度小于 0. 2% （其中：硫化氢体积浓度小于0.05%）o经判断，低于姪类可 燃气体爆炸极限的下限（天然气爆炸下限％（V/V）： 5%,液化石油
气爆炸下限%(V/V): 5.3% ),如果炉膛内全部是制浆排空气，也 不可能形成爆炸性混合物。
(2)制氢尾气。经提取DCS记录核实，2月18日16时48 分以前，制氢尾气流量记录为0.0Nm3/ho由此判断，制氢尾气管 线处于关闭状态，并没有进入101B炉炉膛内(见图十)。
图十：DCS记录显示事故前后没有制氢尾气流量
(3)天然气。经提取DCS记录核实(见图十一)，从2月18 日15:55起到16:48闪爆后，天然气主管上的孔板流量计(FT 10401) 都有天然气流量显示，流量记录从15： 55起的1266Nm3/h,到16： 31起的1700Nm3/h。53分钟的时间内，累积共有天然气1234Nm3 进入101B炉炉膛。
图十一：事故前的天然气流量DCS显示
综上所述，可以判定引发“2 - 18"闪爆事故的可燃气体是天 然气的混合物。
4.确定天然气进入炉膛路径的分析
天然气经孔板流量计（FT 10401）计量后，通过管道、阀门， 有3种路径可以进入101B炉炉膛，各种路径都需要根据当时管线 阀门的开关状态以及DCS记录数据分析确定。
（1）路径一：天然气通过孔板流量计（FT 10401），经过长明 灯天然气（DN25）管线，通过联锁切断阀（UV10403）.调节阀 （PCV10404）和长明灯手阀，从长明灯进入炉膛（见图十二中的 绿色路径）。
图十二：天然气进入炉膛路径之一（长明灯管线）
根据内操程营询问笔录证实，程营于当日的15： 37,曾经将 自动调节阀（PV10413）切换至手动状态，在系统联校确认正常后 随即将其关闭。
调查组提取了 DCS记录101B炉的天然气流量趋势图，从2月 15日起至2月18日15:55之前，即101B炉停用的整个期间，直 到打开联锁切断阀（UV10403）前，长明灯天然气流量显示都没有 变化，说明没有天然气流经长明灯管线。
经查，事故当时站在二层平台的外操工张爱强、付传庆，工 作任务是准备打开长明灯手阀，但实际上并没有打开。
综上所述，可以判断，天然气不是经长明灯管线及DN25手动 阀、联锁切断阀（UV10403）、调节阀（PCV10404）和长明灯前手 阀进入炉膛的，排除了天然气经长明灯管线路径进入炉膛的可能 性。
(2) 路径二：天然气通过孔板流量计(FT 10401)，经联锁切 断阀(UV10402 ),通过天然气主管(DN150),经自动调节阀
(PV10413). 5组打开的主烧嘴双阀，从烧嘴进入炉膛(见图十三
蓝色路径)。
图十三：天然气进入炉膛路径之二（烧嘴主管线)
经调查，15:37内操程营发现联锁切断阀(UV10402)阀门信 号没有返回，通知维保公司处理，通过现场天野化工员工陈兴华 联系到仪表维修后，联锁切断阀(UV10402)于15:56打开，如图 所示，此时天然气可以经过烧嘴主管线，也可以经过主管线上的 自动调节阀(PV10413)副线，这两条路径到达烧嘴双阀进入炉膛。
经现场拆下烧嘴主管线上的自动调节阀(PV10413)检测，该 阀处于关闭状态，同时也排除了该阀出现内漏的可能性。因此，
可以判断，天然气不是经过联锁切断阀(UV10402),通过烧嘴主 管(DN150),经自动调节阀(PV10413)、5组打开的主烧嘴双阀， 进入炉膛的，从而排除了天然气经该路径进入炉膛的可能性。
(3) 路径三：天然气通过孔板流量计(FT 10401)，经联锁切 断阀(UV10402),通过烧嘴主管(DN150)上自动调节阀(PV10413) 的副线(DN80),经副线手动阀和5组打开的主烧嘴双阀主烧嘴双 阀，进入炉膛(见图十四红线路径):
顼初5修朋侦岗
BJ-4
95-4, 33-2
联锁切断阀(UV10402)在事故发生前已开启
经查询，15： 37内操工程营联校天然气主管线联锁切断阀 (UV10402)时，发现没有信号返回，经联系天野化工公司维修后, 16:05发现调节阀(PV10413)阀后压力显示为0. 3MPa左右，证明 天然气联锁切断阀(UV10402)在事故前已开启。
经查，天然气主管线联锁切断阀(UV10402)的联锁逻辑关系, 天然气主管线的联锁切断阀(UV10402)于15:56打开(图十五橙 色部分)。
图十五：天然气主管线切断阀联锁逻辑关系图
自动调节阀(PV10413)的副线手动阀事故前已开启
事故发生后，经过现场调查询问、指认，次班操作工曾彪、 何东东于2月18 H 20时30分左右完成交接班，并于21时30分 至22时期间到达事故现场，在确认管线相关阀门状态时，发现自 动调节阀(PV10413)的副线手动阀处于开启状态，阀门开度50% 左右。工程师靳明亮也证实了曾彪、何东东所述属实。
事故发生前副线手阀由谁开启已无法查证，可能是事发前操 作人员未有效确认过该阀的关闭状态(T型截止阀，开启状态不易 目视察觉)，或者是上次蒸汽过热炉101B烘炉后停炉，主燃料气 管线氮气置换过程中打开调节阀的副线阀置换完成后未关闭，一 直处于开启状态。点长明灯前，外操没有对该阀关闭与否进行认 真的确认O
2月18日10:00-11:00,外操李奇峰打开B1-1主烧嘴双阀， 袁旭东又打开B1-4、B5-4、B5-1、B3-2主烧嘴双阀，直到事故前， 该5组主烧嘴双阀都处于开启状态。
事故发生前，天然气已进入炉膛
来自管网的天然气，在点长明灯前的15： 55起，已流经孔板 流量计(FT 10401)计量，通过主管线联锁切断阀(UV10402). 自动调节阀(PV10413)的副线手动阀、5组烧嘴双阀，进入了炉 膛。
经提取DCS记录查证，15： 55至16： 32,孔板流量计显示天 然气流量约为1266Nm3/h；16：32至16:48,显示的流量约为1700Nm 3/ho经综合分析，从15： 55至16： 48分闪爆发生，共计53分钟 内，约1234Nm3天然气经联锁切断阀(UV10402).自动调节阀 (PV10413)的副线阀和5个开启的主烧嘴(Bl-h Bl-4、B5-4、 B5-1、B3-2)的双阀进入了 101B炉内，并在炉膛内形成爆炸性混 合气体。
在这一过程中，101B炉的炉膛内一直有空气(约15000Nn)3/h) 鼓入，并经烟囱排向大气，因此，进入炉膛内的天然气相当一部 分被空气带走从烟囱排出。
经计算，炉膛内天然气体积浓度约为10.35%,已经达到了天 然气爆炸极限的范围(5〜15 (V/V) %)。
经计算，炉膛实际净空体积1293m3,实际闪爆的天然气量约 133. 8Nm3o
经计算，参与爆炸的天然气数量相当于TNT爆炸当量约为 33.8 kgo由于101B炉共有18个防爆门，事故时烟道入口挡板开 启，起到了泄压作用，所以造成炉体及周边的破坏程度较小，符 合现场勘验炉体损坏情况。
综上所述，可以判定事故发生的原因是：来自天然气总管的 天然气，经由开启的燃料气主管线联锁切断阀(UV10402)和自动 调节阀（PV10413）的副线阀（DN80）,从打开的5个主烧嘴双阀 进入炉膛，预先在炉膛内形成了天然气爆炸极限范围内的混合气 体，当工程师吴纯马将火把从B5-1烧嘴的点火孔伸入炉膛时，立 即引燃发生天然气爆炸。
（二）间接原因
1. 工人没有严格执行操作规程
（1） 工人未按照《开工方案》对进入过热炉燃料气管线氮气 吹扫置换'和使用蒸汽吹扫过热炉炉膛2。本次作业使用氮气吹扫， 实际操作时是通过制氢尾气管线上的导淋管充入氮气吹扫，即只 用氮气吹扫置换了 PSA尾气管线，而没有吹扫置换101B炉天然气 主管线和使用蒸汽吹扫过热炉炉膛。
（2） 工人未按照《开工方案》要求3进行加热炉炉膛气体釆样。 实际操作时，只对炉膛和燃料气管线进行釆样，采样点为101B炉 的二层平台观火孔和燃料气管线末端导淋口。
（3） 违反《开工方案》规定」进行长明灯点火。一是长明灯超 时限点火。炉膛可燃气体于14:10化验分析合格，结果于14:30 发布到LIMS平台；16:48:34,吴纯马将火把伸入B5T烧嘴观察 孔点火，炉膛可燃气体分析合格与点火时间差超过2小时30分。 二是长明灯点火前未通过手持式检测仪进行可燃气体复检就直接
1 煤制氢气化装置开工方案' 5.15.4堤科系统气密及N2置换确汶关闭去大然气更制氢尾气異区第一道阀门
2 •’煤制氢气化装置开工方案》5.15.6炉膛吹扫确让拒膛吹扫蒸汽已引至去过热炉分支总阀前
3 •'煤制氢气化荣置开工方案；5.15.6加膛吹扫注意事项1.过热岫始膛上下对称釆4个样，采样深度庄在半 米以上。
4 、、喋制氢气化装置开工方案》5.15.6忙膛吹扫注意事项3.分析合格后半小时内进行点火操作，超过半小时重 新釆样分析
5. 15. 7长明灯点火 注意事项1.拍膛可燃气分析合格与点火时间差左在30分钟内。2.在点火菌広使用便携 式可燃气体检测伏测试合格后，立即点火。
点火。
(4) 内操违规操作、安全生产职责履行不到位。执行《开工 方案》的操作中未按规定5指定专门安全负责人，违反操作规程6： 在仪表联校时提前打开联锁切断阀(UV10402)(按《开工方案》 规定要在点主火嘴时才能打开)，在未与现场沟通、也未确认下游 主火嘴前双阀状态的情况下，打开了主燃料气管统上的联锁切断 阀，为主燃料气管线打通提供了必要条件。发现自动调节阀
(PV10413)阀后流量和压力有异常情况，没有按规定7及时处理， 并报告；没有按规定8执行消项表。
(5) 外操违规操作。《开工方案》消项表应在现场具体操作 步骤完成后，由具体人员签字确认，方可进入下一环节操作。实 际操作时，未执行消项操作，逐条签字确认，致使过热炉燃料气 管线氮气吹扫置换后以及长明灯点火前，均未进行自动调节阀
(PV10413)副线阀门、烧嘴双阀等相关阀门状态确认。
2. 《开工方案》审查不严格
一是审查未发现《开工方案》和《15万吨/年煤制氢联合装置 岗位操作法》9 (以下简称《操作法》)存在内容差异。《操作法》 第147页“长明灯点火第2款''规定“确认用火作业票办理完毕”, 但《开工方案》没有这项规定。方案审批人员审查也未发现。
5 中海油惠州石化有限公司HSE职責管理细则、' 5. 3. 12运行为操f)安排工作时要指定专门安全色责人， 让真做好直接作业环节的安全监护工作，组织落实各项安全防范措施；
6 &煤制題.气化袤置开工方案5.15.5引燃料气确丈关闭大探气总阀气去过热炉火嘴及长明灯软管前双阀确 吠大然气管後仪控阀处亍正确位置
5. 15.7长明灯点火 注意事项1.始膛可妃气分析合格与点火时间差広在30分钟内。2.在点火前应使用 便携式可壊气体栓测仪测试合格•后,立即点火。
7《中海油惠州石化有限公司HSE职責管理细则 5.3. 12运行内操d)工作期间让真做好监盘、调整操作， 辻真分析操作数据，随时掌握各项工艺余数的变化趋势，防止设备起温、超压。发现异常艾时调整和处理，并汇报；
8 中海'由惠州石亿有限-、司荣置操作规程管理泅则7.8操作规程中带有确认步骤的相关内容，要严格执行 :咨项作业。
9《15万吨/年煤制氢联合装置岗位操作法 是惠州石化公司2018年12月发布.实施的
二是审查未发现《开工方案》中规定分析结果至点火时限的 要求不合理。《开工方案》5.15.7长明灯点火的注意事项第一款 规定“炉膛可燃气体分析合格与点火时间差应在30分钟内〃，与 化工行业标准取样与动火间隔的规定不符。
3. 员工安全意识淡薄，岗位职责不清
参与点火作业的人员安全意识淡薄，对各自的操作内容"不清。 内操工（程营）未按规定和操作规程履责。外操在2#过热炉开工 过程中，（袁旭东、李奇峰）在燃料系统氮气置换作业后，未按规 程规定关闭自动调节阀（PV10413）副线阀和烧嘴双阀等相关阀门。 工程师吴纯马没有组织培训七对采样分析结果到点火时限要求规 定不清楚；对点火前的准备工作流程不熟悉，在长明灯点火前， 未用手持式检测仪进行可燃气体复检；未检查I,外操工人是否关闭 副线阀门、烧嘴双阀等相关阀门就点火。班长对点火前的准备工 作流程、规定不熟悉，未监督检查“外操工作是否落实。以上人员 都未执行消项卡，安全意识淡薄。
4. 安全生产主体责任落实不到位。①公司层面未建立党委会 安全生产例会制度，②公司党委书记、总经理深入车间检查安全
10 :化学品生产单位劫火作业安全规1., （AQ3022-2008）第6章动火分析及合格标准的强制性规定，“6.3取 样与动火间隔不得邦这30 min,如超过此间隔或动火作业中断时冋超这30 min,应重新取样分析。特殊动火作业 期间还应隨时进行监测”。
11《广东省安全生产务例 第十六条生产左营单位的凡业人员应当在每天工作前进行本岗位安全松查，确让 安全后方可进行操作。岗位安全检查主要包括以下事项：…（六）操作要领、操作规程明确
12 中海油惠州石化有限公司HSE职責管理;H1则》5.3.5工艺工程师h）负责本袞置员工操作岗位生产技术的培训和考核。
13《中海油惠州石化有限公司HSE职貴管理细则》 工艺工程师f）组织检查和考核运行班.'且的操作纪律、工艺纪律等执行情况；
14 ；中海油惠州石化有限公司HSE职責管理细则5. 3.8现埒安全监督i）负责日常现场作业的HSE检查 和监督，严格审查各类作业许可证和方案，并监督松查各项HSE措施得到有效落实；
15《中华人民共和国安全生产法，第十八条全产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负宦下列职责： （一）建立、健全本单位安全生产责任制；…
中海油惠州石化有限△司安全管理办法，，5.1领导层a）总盤理（党委书记）对安全生产工作负主要领导 责任，负责健全安全生产责任制，督促各部门各岗位落实安全赍任 生产工作，没有形成记录台账比；③未层层签订安全生产责任书 《2019年安全生产责任书》。④公司安全管理制度不健全七没有 完善消项卡的管理制度，明确培训确认、外操谁执行确认和谁监 督检查确认等相关管理规定；化验中心有关送检管理制度不健全, 没有对送检样品分析检测时限、分析结果发布时限作出明确规定 的相关管理制度。
5. 安全管理制度执行不到位。①101B炉点火前，没有组织相 关人员对《开工方案》和《操作法》开展岗位操作培训况教育。② 现场作业确认消项制度不落实。经查，101B炉开工作业的消项卡， 是在事故发生后补签的。③相关管理人员对各部门督促检查'9不到 位。调取公司平台《巡检违规记录表》20, P0X运行出现违规未检 299次，漏检137次，存在1项隐患问题逾期未整改。2018年7 月以来，全公司存在8项隐患问题逾期未整改。
四、部门监管及履职情况
依据职能划分，惠州市安全生产监督管理局大亚湾经济技术 开发区分局（下称区安监分局）是惠州石化公司的行业安全监管 部门，其安全监管职情况如下：
（一）许可情况
16 .、中海油惠州石化有限公司乙回杪查管理细则8 回栓查的管理内容和要求8.1在法定节日和对公司 有重大京响等特殊作业期间实行△司績导现场带冷。8.2 △司颖导工查完成后，在公司值班记录本上记录％查情 况并签字。
17 中华人民共和国安全生产法》第四条：生产经营竿位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加 强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产糸件，推进安全生产标准化建设， 提高安全生产水平，确保安全生产。
18 ，:中华人民共和国安全生产法》第二十五务生产经营単也当对从业人员進行安全生产敎育和培训，保证J、 业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了 解事故亡急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和犬务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上 岗作业。
19 、中华人民共和国安全生产.去」第二十二条生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下 列职责：…（五）眩查本单位的安全生产状•兄，及时排查生产安全事故隐患，堤出改进安全生产管理的建议；…（七） 督促著实本单位安全全产整改措施。
20 怡违规记录表 由事故后调取惠州石亿丄司2018年7月1日到2019年2月22日。
惠州石化公司二期2200万吨/年炼油改扩建工程（不含煤气 化制氢装置），于2017年9月6日取得原惠州市安全生产监督管 理局《关于中海油惠州石化有限公司二期2200万吨/年炼油改扩 建工程（不含煤气化制氢装置）试生产方案备案的意见》，试生产 期限至2018年8月9日。经惠州石化公司向原惠州市安全生产监 督管理局申请，于2018年6月25日取得原惠州市安全生产监督 管理局《关于中海油惠州石化有限公司二期2200万吨/年炼油改 扩建工程延期有关事项的复函》（惠安监函（2018） 110号），惠州 石化公司二期2200万吨/年炼油改扩建工程试生产延期至2019年 6月20日
目前，包括煤气化制氢联合装置在内的惠州石化公司二期炼 油项目均处于试生产阶段。
（二）监督管理情况
根据原惠州市安全监督管理局关于印发《2017年度危险化学 品和烟花爆竹日常监督检查执法工作计划方案》（惠安监〔2017） 11号）和《2018年度危险化学品和烟花爆竹日常监督检查执法工 作计划方案》的通知（惠安监〔2018） 5号）的要求以及区管委会 同意印发的《区安监分局2017年度安全生产监管执法工作计划》 （惠湾安监〔2017） 9号）和《区安监分局2018年度安全生产监 管执法工作计划》（惠湾安监〔2018） 19号），制定了《大亚湾区 2017年度危险化学品和烟花爆竹日常监督检查执法工作计划》（惠 湾安监〔2017） 15号）和《大亚湾区2018年度危险化学品和烟花 爆竹日常监督检查执法工作计划》（惠湾安监（2018） 13号），区 安监分局2017年度和2018年度应组织对中海油惠州石化有限公 司进行检查4次。
2017年度、2018年度，国家、省、市各级督查组或应急（安 监）部门先后组织专家及检查人员或区安监分局自行组织检查对 惠州石化一期和二期项目开展各项检查或企业自查上报共23次 （其中：国务院督查1次，应急管理部督查1次，省督查1次， 市区联合检查7次，区安监分局自行组织开展检查5次，帮扶检 查7次，企业自查上报1次），超额完成2017年度和2018年度对 该公司的4次年度执法检查计划。检查中共发现隐患问题395项, 填写《现场检查记录》14份（其中省厅1份，市局6份），依法下 达《责令限期整改指令书》14份（其中市局6份），全部隐患问题 已整改完成（其中帮扶检查出的189项隐患问题由该公司列入整 改计划，限时完成整改）。
2019年1月15至18 B,区安监分局会同市应急管理局委托 中国安全生产科学研究院组织7名专家，对中海油惠州石化二期 项目验收工作进行监督督查。提出现场存在35项问题（其中P0X 装置6项），管理存在11项问题（其中P0X装置3项），《安全评 价报告》存在8项问题，并现场反馈给企业进行整改落实。
综上，追责组认定区安监分局相关工作人员履职到位，但事 故的原因是惠州石化公司安全生产主体责任落实不到位，未认真 督促检查培训落实情况，以致多名一线员工严重违反操作规程造 成事故，也反映出区安监分局在督促企业落实主体责任，打通安 全生产最后一公里工作方面欠缺，建议认真总结和吸取事故教训， 认真反思，进一步加强安全生产，督促企业落实安全生产主体责 任。
五、事故性质
调查组认定该起事故为一起一般安全生产责任事故。
六、对事故有关责任人和责任单位处理建议
为吸取事故教训，教育和惩罚事故责任单位和责任人员，根 据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理 条例》《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》《中国海 洋石油集团有限公司员工违纪处理规定》等法律法规，事故调查 组对责任单位、责任人作出如下认定和处理建议：
（一） 移交公安部门人员（1人）
程营，男，中共党员，1982年10月生，惠州石化公司POX 运行部751单元内操。对装置操作的安全生产负责七执行《开工 方案》的操作中未按规定指定专门安全负责人，违反操作规程： 在仪表联校时提前打开联锁切断阀（UV10402）；发现自动调节阀 （PV10413）阀后流量和压力有异常情况，没有按规定及时处理， 并报告；没有按规定执行消项表。对事故的发生负有直接责任， 涉嫌重大责任事故罪七移交公安部门侦查。
（二） 建议给予党纪政纪处分和问责人员（5人）
1. 胡博，男，中共党员，1979年4月生，POX运行部副经理％ 分管生产、安全工作。对《开工方案》审查对不严；接报A炉异常 情况后，没有按规定对立即到现场处置；没有督促检查工艺工程师
21《中海油惠州石化有限△司HSE职责管理细则 5.3.12运行内操a） il真执行、落实安全生产指令，熟 悉本装置有毒有害物质特性和分布情况，对丧置操作的安全生产负责；
22《中华人民共和国刑法：第一百三十四条【重大责任事故罪】在生产、作业中违戈关安全管理的规定，因 而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的，处三年以下有期徒刑或者拘役；情节特别恶劣的，处三年以上七年以 下有期徒刑。
23《中海油惠州石亿有限公司HSE职责管理细则：，5.3.2工艺副经理5.3.2工艺副径理a）在经理顶导下， 对分管HSE管理工作仅责，实现安全生产“五个零"目标；c）组换制定和落实本部门的HSE管理制度、考核规定、 操作规程和施工检修HSE方案等；d））定期現织开展生产、HSE栓查，及时排查治理隐患，保证生产裝置的安全平稳 W行；h）负责.组织员工HSE技能、操作技能等培训和教育，提高本部门员工HSE技能和操作水平；
24《'中海油惠州石化有限公司HSE职责管理细则〉5.3.12运行内操a ）认真执行、落实安全生产指令，熟 悉本装置有毒有害牧质特性和分布情兄，对装置操作的安全生产负琶；
25 ”中海油惠州石化有限公司生产异常菅理细则' 6异常管理程序和要求6.3装置出现波动影响相关装置生 产时，运行部班长立即组织操作人员授照操作规程及相广预案处置并立即报告W行部页导和生产调度，运行部领导 立即沮即处置，生产调度立即通知相关专业人员协调处理。
是否有组织培训，督促检查工人执行《开工方案》工作不到位； 对分管的工作督促、检查、管理不到位；事故发生后安排吴同舫 补签《开工方案》消项表。对事故的发生负有主要领导责任，建 议给予党内严重警告处分，行政记过处分26。
2. 郭宗斌，男，中共党员，1968年4月生，POX运行部书记、 经理，POX运行部安全生产第一责任人，对POX运行部HSE工作全 面负责\对《开工方案》审查不严；对在A炉跳停相关领导没有 按规定立即到现场处置存在失察；没有督促检查工艺工程师是否 有组织培训，督促检查工人执行《开工方案》工作不到位；对POX 运行部生产工作督促、检查、管理不到位。对事故的发生负有重 要领导责任，建议给予党内严重警告处分，行政记过处分7
3. 李奇峰，男，外操，在燃料系统气密及氮气置换作业后， 违反操作规程，未确认天然气管线自动调节阀（PV10413）副线阀 和烧嘴双阀等相关阀门是否关闭，导致可燃气体进入炉堂；对事 故的发生负有重要责任，建议给予记大过处分-
4. 孙洋洋，男，群众，1986年4月生，二班班长，对本班组 HSE工作全面负责。没有督促、检查本班组人员操作完成情况，没 有按规定现场进行作业消项（事故后补签消项表），违规安排只取 二个样化验分析；安全培训不到位，安全意识淡薄。对事故的发
26 中国海洋石油裏团有限公司员工违纪处理规定，第九十二条发全人员佝害、财产损失、环境污染事故和社 会影响事件，按照《事故调查孜分柜、统计要求（QHS4018）规定的等經，视情节轻重，对有关责任者，分别洽予 以下处分：（一）发生一起B級事故，根潺事故调查的责任让定，对直接责任者给予记大过、降级或者撤职处分，对 主要领导責任者给予记这、记尤迂或者降税处分，对重要很导责任者给予警告、记过或者记大辻处分；
27《中海油惠州石化有限公司HSE职貴管理细则''5.3运行部各岗位HSE职责5. 3.1部门径理a）对运行部 HSE工作全面任专，是本草位安全生产第一节任.人，松查监督各岗位安全生产责任制苓实情况，实现安全生产“五个 零”目标；
29中国海老石油集团有限公司员工违纪处理规定，，第八十九条在质量健康安全环保管理制哽樓设乓执行方面， 有下列行为之一，并对公司的经营管理、声誉造成不利影响的，给予警告或者记过处分；情节较重的，洽予记大过 或者降'三处分；清节严重的，治予撤职或者开除处分：（九）不执行公司相关视定，质量管理有館失，导致安全环 保責任事故的；
生负有重要责任，建议给予撤职处分气
5. 吴纯马，男，中共党员，1975年2月生，负责751单元工 艺工程师，当天点火实际操作人。对《开工方案》审批把关不严; 未组织《开工方案》岗位操作培训；没有检查操作纪律执行情况; 没有执行操作规程：化验合格后，超时点火；点火前没有用便携 式可燃气体检测仪器检测。对事故的发生负有重要责任，建议给 予记大过处分'
建议以上5名人员由惠州石化公司的上级公司中海石油炼化 有限公司对其作出处理。
（三）建议给予诫勉处理人员（2人）
1. 曹孙辉，男，中共党员，1965年11月生，惠州石化公司副 总经理，协助总经理工作，分管公司的生产管理，科技管理、信 息化管理工作。对《开工方案》审查不严；对工艺纪律执行情况 管理、监督不到位，对公司干部值班管理不到位；对公司隐患排 查治理监督不到位；对上述问题负有相应责任，建议对其进行诫 勉。
2. 余浩滨，男，中共党员，1971年10月生，生产指挥中心经 理。对《开工方案》审查不到位；对工艺纪律执行情况管理、监 督不到位，对公司干部值班管理不到位。对上述问题负有责任， 建议对其进行诫勉。
建议以上2名人员由惠州石化公司的上级公司中海石油炼化 有限公司对其作出处理。
（四）建议给予提醒谈话人员（4人）
1. 赵岩，男，中共党员，1964年12月生，惠州石化公司总经 理，负责公司的全面工作。安全生产第一责任人责任落实不到位, 未及时督促、检查消除生产安全事故隐患、健全本单位安全生产 责任制。督促实施本单位安全生产教育和培训工作不到位，对上 述问题负有领导责任，建议对其进行提醒谈话。
2. 高广生，男，中共党员，1964年12月生，惠州石化公司党 委书记。安全生产“党政同责”责任落实不到位，对公司安全生 产工作不够重视，未按规定制定党委安全生产工作例会制度，对 公司安全生产工作督促不到位。对上述问题负有相应责任，建议 对其进行提醒谈话。
3. 张继峰，男，中共党员，1968年11月生，惠州石化公司副 总经理，协助总经理工作，分管安全和设备管理工作。没有组织 签订2019年安全生产责任书，未督促按规定制定2019年隐患排 查和治理计划，对各类隐患治理情况进行监督检查、考核工作不 到位，督促分管的HSE中心工作不到位。对上述问题负有相应责 任，建议对其进行提醒谈话。
4. 夏长平，男，中共党员，1969年9月生，HSE中心经理， 领导HSE中心履行本企业安全生产监督管理职责。未组织签订 2019年安全生产责任书，审核、审批《开工方案》把关不严；对 各部门培训工作监督检查不到位，未按规定对生产作业现场巡视 检查，对各类隐患治理情况进行监督检查、考核工作不到位，综 合监督不到位。对上述问题负有相应责任，建议对其进行提醒谈 话。
建议以上4名人员由惠州石化公司的上级公司中海石油炼化 有限公司对其作出处理。
（五） 由公司内部处理人员的意见（7人）
1. 周建欣，男，POX部主管工艺工程师。对《开工方案》审查 不到位；未督促组织《开工方案》岗位培训，对上述问题负有责 任。
2. 汪毅恒，男，工艺工程师，对《2#过热炉开工方案》审查 不到位；未组织《开工方案》岗位操作培训；没有检查操作纪律 执行情况，对上述问题负有责任。
3. 吴同舫，男，工艺工程师，对《开工方案》审查不到位； 事故发生后组织相关人员补签消项卡，对上述问题负有责任。
4. 靳明亮，男，工艺工程师。编制的《开工方案》有漏洞； 未组织《开工方案》培训教育，对上述问题负有责任。
5. 髙开荣，男，HSE工程师。对《开工方案》审查不到位；对 各类隐患治理情况进行监督检查工作不到位，综合监督不到位， 对上述问题负有责任。
6. 袁旭东，男，外操，在燃料系统气密及氮气置换作业后， 未确认天然气管线PV10413阀副线阀和烧嘴双阀等相关阀门是否 关闭，违反操作规程，对上述问题负有责任。
7. 李冬，男，化验中心经理，没有制定和完善有关取样后化 验时限、化验结果公布时限的管理规定，对上述问题负有责任。
建议以上7名惠州石化公司员工由惠州石化公司依据其内部 管理规定进行处理。
（六） 行政处罚建议
1. 惠州石化公司安全生产主体责任落实不到位，安全管理制 度不健全，未建立党委会安全生产例会制度；公司党委书记、总 经理深入车间检查安全生产工作，没有形成记录台账；安全管理 制度执行不到位，没有组织相关人员对《开工方案》和《操作法》 开展岗位操作培训，未层层签订《2019年安全生产责任书》。对事 故发生负有直接责任，建议由惠州市安全生产监督管理局大亚湾 分局依法对惠州石化公司浪实施行政处罚。
2. 赵岩，男，中共党员，1964年12月生，惠州石化公司总经 理，负责公司的全面工作。安全生产第一责任人责任落实不到位， 未及时督促、检查消除生产安全事故隐患七健全"本单位安全生 产责任制，督促实施本单位安全生产教育和培训縞工作不到位，对 上述问题负有领导责任，建议由惠州市安全生产监督管理局大亚 湾分局依法对赵岩实施行政处罚％
七、事故教训和预防措施
（一）惠州石化公司
惠州石化公司着眼能力提升建设，进一步强化安全培训教育 工作。企业领导层要以身作则、带头反思事故所暴露问题的严重 性。主要负责人和安全管理人员要按照《国家安监总局办公厅关 于印发化工（危险化学品）企业主要负责人安全生产管理知识重 点考核内容等的通知》（安监总厅宣教〔2017） 15号）的要求，对 照《化工（危险化学品）企业主要负责人安全生产管理知识重点
考核内容（第一版）》要求，不断提升作为化工（危险化学品）企 业主要负责人和安全管理人员的履职能力与水平。同时，要在企 业以班组为单位，开展安全生产大讨论、大教育、大培训，围绕 “为什么要安全、怎样才能安全”开展形式多样的讨论反思、教 育和培训，做到年年讲、月月讲、日日讲、班班讲、逢会必讲安 全生产，严格落实安全生产操作规程，切实做到“不安全坚决不 作业、不安全坚决不生产"。
一是公司各运行部要加强工人的安全培训教育，加强作业组 织管理，严格按消项卡步骤操作和确认.有针对性地对不同岗位、 不同工种人员的学习和教育培训，特别是汲及到装置开停工的操 作培训，使员工熟悉、掌握本岗位的职责、操作规程和消项卡， 提高操作水平和应急处置能力，各运行部相关管理人员要督促、检 查、考核各岗位操作规程和消项卡培训情况，对员工所掌握的有 关知识进行考试，并将结果建档保存，注重实效，不流于形式。
二是生产指挥中心要做好对各运行部操作纪律和工艺纪律的 督促、检查计划，督促、检查各运行部组织培训、抽查操作纪律 和工艺纪律执行情况，并做好台帐。HSE中心要做好督促、检查计 划，综合督促、检查各部门对操作规程培训情况，并做好综合督 促、检查台帐。
三是公司要全面辨识生产工艺、设备设施、作业环境、人员 行为和管理体系等方面存在的安全风险，分类梳理辨识出的安全 风险、科学分析，结合重大危险源、劳动密集场所、高危作业工 序、受影响人群规模等因素评定安全风险等级，做到底数清、情 况明。从制度、管理、技术、应急、操作、教育等方面进行有效 管控，对存在重大风险的生产经营系统、区域和岗位，要强化监 测和预警，落实有效措施，实施重点监控，切实把风险降低到最 小程度，把隐患消除在萌芽。
四是公司要深刻吸取事故教训，分层次组织召开事故现场教 育会，认真汲取事故教训；企业党委书记、法定代表人“党政同 责”，要亲自推动安全生产制度的建立，监督安全生产制度的执行, 研究解决安全生产隐患问题。企业所有领导班子成员要按照“管 业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，管好分管范 围内的安全生产工作。要全面梳理落实安全生产责任制工作中存 在的问题，建立健全安全生产责任体系，细化企业各班组、各岗 位、各类从业人员的安全生产责任以一以贯之的态度抓好安全生 产工作。公司各部门要对各类制度、操作规程、消项卡和应急预 案进行梳理，及时修订，确保其可操作性，特别是要完善消项卡 的管理制度，送检样品分析检测时限、分析结果发布时限作出明 确规定的相关管理制度。加强对各项制度和操作规程以及消项卡 执行情况的监督检查，必须落实到一线操作员工，将监督检查纳 入到日常的工作计划，提髙其执行力。杜绝以会议落实会议的形 式抓安全生生产。
（二）POX运行部
一是《开工方案》的编制内容，操作步骤要与《岗位操作法》 保持一致。且《开工方案》消项卡中应明确蒸汽过热炉点燃长明 灯和打开主燃料气管线联锁切断阀的先后顺序，点燃长明灯前禁 止打开主燃料气切断阀。
二是必须保证点火前炉膛内爆炸性气体分析的时效性，按消 项卡步骤及要求应于引燃料气完成、炉膛吹扫后取炉膛样，分析 结果合格后在点火前再使用手持式防爆检测仪进行复检。明确操作规程中炉膛可燃气体采样分析时间应以釆样时间为计时起点， 明确炉膛气体分析釆样到点火的时间要求。
三是研究探索先进的加热炉点火程序控制手段，提升蒸汽过 热炉本质安全。
（三）安监部门
区安监部门要举一反三，坚持问题导向，针对企业所暴露问 题定期和不定期地开展辖区危险化学品生产经营企业的安全生产 检查，重点检查企业主要负责人，分管负责人履行安全生产主体 责任的情况，特别是配合惠州市应急管理局加强对试生产阶段的 企业的检查。督促企业建立健全安全生产管理机构和各项管理制 度及落实企业安全生产责任主体责任。
