2018广东韶钢松山股份有限公司“2·5”煤气中毒较大事故调查报告

广东韶钢松山股份有限公司“2·5”煤气中毒较大事故调查报告

2018 年 2 月 5 日凌晨 2 时 56 分许，广东韶钢松山股份有限公司 7 号（2200 立方米）高炉发生煤气泄漏事故，事故造成 8人死亡、10 人受伤。直接经济损失 1175.532 万元。

事故发生后，党中央、国务院和省委、省政府高度重视，马凯副总理、王勇国务委员作出重要批示，李希书记、马兴瑞省长立即批示指示，要全力救治伤者，做好各方面善后工作，特别是做好死伤者家属安抚工作；彻查煤气泄漏原因，举一反三，组织对全省类似企业进行排查整改，消除安全隐患。国家安全监管总局对这起事故高度重视，专门派出工作组到我市指导救援善后和事故调查处理工作。省委常委、常务副省长林少春同志闻讯后，立即率领省政府副秘书长张爱军及省安监局局长黄晗等赶赴韶钢看望受伤人员，并对事故处置和善后工作提出了明确要求；我市市委、市政府领导接报后第一时间赶往现场组织指导处置和善后工作。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）等法律法规的规定，2月 5 日，我市成立了以市委常委、常务副市长朱余旺任组长的广东韶钢松山股份有限公司“2·5”煤气中毒较大事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组通过现场勘验、调查取证、询问笔录和专家论证，查明了事故发生单位的基本情况、事故发生经过及应急处置情况、事故发生的原因等，认定了事故性质和责任，提出了有关责任人和单位的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了事故防范措施建议。

一、基本情况

（一）宝武集团广东韶关钢铁有限公司情况。宝武集团广东韶关钢铁有限公司成立于 1966 年，总占地面积 8.32 平方千米，股权结构为宝武集团持股 51%，广东恒健 49%，在岗员工 8917 人（主业 6800 人）。年产钢能力 660 万吨（优特钢产能 150 万吨，产品包括轴承钢、弹簧钢、冷镦钢等）。

（二）广东韶钢松山股份有限公司情况。

经广东省人民政府粤办函〔1997〕117 号文批准，由宝武集团广东韶关钢铁有限公司（原广东省韶关钢铁集团有限公司）独家发起，采用募集方式设立的股份有限公司。1997 年 4 月 29 日成立并在韶关市工商行政管理局取得《企业法人营业执照》（914402002311293467）。地址为广东省韶关市曲江区马坝。公司法定代表人为：刘建荣，注册资本 24190524410 元人民币，公司类型为股份有限公司（上市、国有控股）。

广东韶钢松山股份有限公司经营范围：制造、加工、销售钢铁冶金产品、金属制品、焦炭、煤化工产品，技术开发、转让、引进与咨询服务。经营本企业自产产品和技术的出口业务和本企业所需的机械设备、零配件、原辅材料及技术的进口业务。主要生产工艺（工序）有：矿粉混匀，烧结，炼焦（含煤焦化产品生产），炼铁，炼钢（转炉），废钢加工，钢材轧制（含板材、线材、棒材、特棒）；辅助生产工艺（工序）有：煤气净化、回收、储存与输送，电力发电和配送，大宗原燃材料和半成品的储存与运输（铁运和汽运）等。广东韶钢松山股份有限公司主要产线装备：拥有 2 台 360m2烧结机生产线，生产能力约 866 万吨/年。2×2 座 55 孔 6m 焦炉，2座 55 孔 4.3m 焦炉，焦炭生产能力 290 万吨。1 座 1050m3高炉、1座 2200m3高炉、1 座 3200m3高炉，炼铁产能 618 万吨。拥有 3 座120 吨转炉及配套精炼、连铸生产线，年产合格铸坯 350 万吨，2 座 130 吨转炉及配套精炼、连铸生产线，年产合格铸坯 310 万吨，合计炼钢产能 660 万吨。轧材产能 650 万吨，其中合金钢棒材年产 113 万吨；3 条棒材线 290 万吨、线材 120 万吨、中厚板127 万吨。

（三）炼铁厂、能源环保部、安全保卫部的隶属关系情况。1．炼铁厂。炼铁厂是广东韶钢松山股份有限公司的下属生产单位，主要职责：负责炼铁厂生产系统的作业、炼铁技术规程、操作规程管理、设备管理、成本控制和工艺、质量、标准化作业、安全生产管理等工作，建立并确保各类管理体系的有效运行。

2．能源环保部。能源环保部既是宝武集团广东韶关钢铁有限公司的内设机构，又是广东韶钢松山股份有限公司的内设机构，两块牌子一套人员。主要职责：负责能源、环保政策的指导监督；公司能源、环保规划、计划管理；公司能源、环境管理体系的管理；公司能源、环保绩效评价、综合分析和持续改进管理；公司能源平衡、调度、内部能源产品互供管理；公司节能、环保技术管理；能源产品（水、电、气等）的采购、销售及生产供应管理；能源、环保事故，环保重大突发事件应急处理管理；环境评估、环保风险管理；新改扩建项目环保“三同时”管理；固废资源综合利用管理；能源、环保对口政府部门、社会团体的事务管理。

3．安全保卫部。安全保卫部既是宝武集团广东韶关钢铁有限公司的内设机构，又是广东韶钢松山股份有限公司的内设机构，两块牌子一套人员。主要职责：负责安全管理体系策划、推进与持续改进，安全风险管控；职业健康安全管理体系策划、推进与持续改进；工伤事故、职业病防治卫生管理；新建、改建和扩建项目的安全“三同时”审查，安措项目管理；特种设备、放射性物质安全监督管理；危险化学品（剧毒物品）、易燃易爆品安全管理以及安全许可证管理；防灾管理体系及“三防”管理；

消防安全和消防技术管理；督促和落实各级安全责任制；治安保卫管理与实施；门禁及进出厂物资管理；安全生产应急管理；安全、保卫、消防的教育培训、宣传管理；社会治安综合治理委员会及办公室的日常工作；武装部日常工作。（附图 1）

（四）事故发生处的相关设备设施情况。

事故发生处煤气管道由中国冶金建设集团马鞍山钢铁设计研究总院 2003 年 10 月设计，煤气管道距离 7 号高炉 TRT① 中控楼 3.7 米② 。事故发生时煤气管道压力基本在 2.8—6kPa 之间动，最高值出现过 13kPa。TRT中控楼三楼的中控室设置有固定式一氧化碳监测报警装置① ，检定有效期到 2019 年 1 月 28 日（附图２）。TRT 中控楼一楼设置 1 块“一氧化碳警示告知”牌，TRT 电站大门设置 1 块“煤气区域严禁烟火”警示标识牌，TRT 进口管道插板阀操作平台设置 1 块“必须戴防护面罩”警示标识牌和 1 个“风向袋”。煤气进出口管道蝶阀和插板阀、煤气排水器设置有“当心中毒”、“煤气区域 慎防中毒”、“当心有毒 严禁烟火”、“煤气区域严禁逗留”等警示标识共 16 块。

（五）事故发生时的天气情况。

经曲江气象局提供的气象观测实况，2018 年 2 月 5 日凌晨 3点韶关国家基本气象站录得气温 4.2℃，风向：偏西北风，风速3.2 米/秒。

二、事故发生经过及应急救援处置情况

（一）事故发生经过。

2018 年 2 月 3 日，广东韶钢松山股份有限公司按计划对 7号高炉（2200 立方米）G037 插板阀进行更换，4 日 21 时左右，更换作业完毕进行检漏，5 日 0 时 30 分左右漏点处理完毕，2 时40 分左右，能源环保部告知炼铁厂高炉分厂，能源环保部所有检修项目已经完成，具备引送煤气条件，2 时 56 分许，能源环保部熊永忠、梁羽明在操作 7 号高炉煤气出口总管 G037 插板阀进行送煤气作业时，发生煤气大量泄漏，造成泄漏阀门处 2 名操作工(熊永忠、梁羽明)和距泄漏阀门 3.7 米处的 7 号高炉 TRT 中控室一楼的 4 名操作工（罗银山、廖明飞、蔡少国、邝金华）、二、三楼的中冶宝钢技术服务有限公司 7 名维修工（党殿峰、李利军、顾兵、李正荣、李海红、周晓伟、周韧）和广东韶钢松山股份有限公司的 3 名员工（陈丰、黎载棠、岑志浩）及喷煤站 2名员工（陈飞雄、柳绍如）等 18 人不同程度的中毒，其中死亡8 人，受伤 10 人（附图３、图４）。

（二）事故应急救援情况。

1．信息接报及响应情况。2 月 5 日 3 时 13 分许，韶关市公安局110指挥中心接到报警称韶钢炼铁厂7号高炉场门口发生煤气泄漏，大约 2—3 人中毒，具体涉及人数不详。3 时 14 分，110指挥中心将警情通知韶关市公安消防支队曲江区大队（以下简称曲江大队）和 120 急救中心。接警后，曲江大队立即出警赶到事故现场，并将事故情况及时通报给市公安消防支队，市公安消防支队全勤指挥部、特勤中队、浈江区二队、战勤保障大队随即赶赴现场增援。

韶关市政府接到报告后立即启动应急响应，迅速组织公安、消防、应急、安监、环保、民政、医疗等部门赶到现场，开展现场救援及善后工作。韶关市委、市政府接报后派出工作组赶赴事故现场协助善后处置工作。

市委书记莫高义组织相关部门在广东韶钢松山股份有限公司召开事故处置紧急协调会议，全面部署医疗救治和善后工作。并立即要求市政府成立以朱余旺常务副市长为组长的事故处置领导小组和事故调查组，全面负责事故处置和事故调查工作。

2．事故应急处置基本情况。

（1）启动、调集救援力量情况。事故发生后，3 时 03 分，广东韶钢松山股份有限公司物流部现场两名员工李瑞彬、付志强发现异常后立即向物流部调度汇报，物流部调度 3 时 10 分向韶钢松山管控中心汇报；3 时 12 分，广东韶钢松山股份有限公司启动应急预案。

3 时 13 分，广东韶钢松山股份有限公司管控中心通知煤气防护、消防、110、120、广东韶钢松山股份有限公司领导及安全部门、管控部门、设备管理部门。3 时 21 分，炼铁厂 4 名工人佩戴好空气呼吸器进入现场，将中毒人员抬离至空气新鲜地方。

3 时 26 分，应急救援队伍、煤气防护队伍到达煤气泄漏现场，对中毒人员进行抢救和应急处置，一组组织中毒倒地人员现场救治后，并及时送往医院抢救；一组进行故障排查、切断煤气工作。4 时左右关闭外部 GO22 蝶阀和 GO29 蝶阀，全部隔离煤气泄露源。5 时 58 分，深入事故现场进行搜救，未发现被困人员，7 时 50 分，侦查搜救组再次重点对泄漏区域隐蔽的房间死角以及草丛进行仔细检查，确保无被困人员。

韶钢煤气防护站。3 时 13 分左右，接到管控中心应急电话，7 号高炉区域煤气超标，有人员中毒。煤气防护站出动 16 名队员、应急抢险车辆 2 台，于 3 时 26 分到达煤气泄漏现场，组织紧急事故应急处置，至 4 时 08 分全部隔离煤气泄漏源。韶钢应急救援队。3 时 19 分左右，韶钢应急救援队接韶关市“119 指挥中心”出动指令后，第一时间出动消防车 1 台，应急救援车 1 台，7 名队员佩戴空气呼吸机，于 3 时 26 分到达事故现场，同时通知其他休息队员归队参与救援，形成第二梯队力量。韶钢应急救援队共出动消防车 3 台，应急救援车 1 台，队员18 人，空气呼吸机 12 套，气瓶 35 具。

曲江区公安消防大队。3 时 14 分，曲江大队接韶关市“119指挥中心”出动指令后，先后出动消防车 3 台，干部队员 18 人，3 时 38 分到达事故现场处置。市消防局全勤指挥部、特勤中队、浈江区二中队、战勤保障大队随即赶到增援。公安消防共出动13 台消防车、68 名消防指战员。

当地医院救护情况。3 时 14 分，市应急救护指挥中心接市“110”报警后，当班调度员立即于 3 时 15 分派出市第三人民医院救护车赶赴现场，经询问报警人情况，中心调度员立即增派曲江区人民医院、启德医院等赶赴现场增援，并通知市、区两家三甲医院 ICU 做好危重病人接诊准备。一共七家医院参与救援，出动救护车辆 18 台次。

（2）企业事故处置存在的问题。

一是前期应急处置不力，未及时寻求外界和专业救援队伍救援，导致应急救援迟缓。2 时 56 分发生煤气泄漏后，3 时 03 分物流部现场两名员工发现异常撤离后立即向物流部铁运调度汇报；3 时 12 分韶钢松山股份有限公司启动应急预案；3 时 13 分，公司管控中心才通知煤气防护站、110、公司领导和安全部门、管控部门和设备管理部门。公司管控中心在本单位有专业省级金属冶炼应急救援队伍的情况下，不懂得及时通知本企业韶钢应急救援队，而是由 110 于 3 时 19 分通知韶钢应急救援队，此时距离事故发生已过去了 23 分钟，韶钢应急救援队、煤气防护站救援人员于 3 时 26 分才到达事故现场展开救援。

二是事故突发应急救援组织工作混乱。发生煤气泄漏后，公司主管煤气防护管理部门没有立即组织专业煤气防护救援人员切断危险源，动力分厂厂长和煤气防护站站长组织人员在切断煤气泄漏源救援作业时，现场只有两名煤气防护救援人员在关闭一个 2 米直径手动阀和一个 2.8 米直径电动阀，直至 4 时 08 分才完全关闭煤气泄漏源。

三是应急演练和应急培训教育不到位，岗位操作人员安全意识淡薄。发生煤气泄漏后，现场工作人员不懂得现场如何处置，岗位应急基本技能明显不足，又未按规定正确携带、佩戴应急防护装备，也不懂得及时寻求外界救援，自救互救能力差。

四是事故单位负责人在事故发生后未及时向当地市、区两级政府及负有安全生产监督管理部门上报事故情况，对市、区两级政府及时启动应急响应带来一定影响。

3．医疗救治和善后情况。

韶关市卫生部门组织全市医疗专家对伤员进行全力救治，韶关市 7 家医院参与了救援救治工作，出动救护车 18 次；公安消防共出动 13 台消防车、68 名消防指战员。

截止 2 月 13 日，10 名伤员已全部出院，8 名遇难人员已火化，所有遇难人员家属均按照国家有关规定得到了相应赔偿。

4．应急处置评估结论。

(1) 当地政府应急处置情况。韶关市、 曲江区两级政府接 到事故报告后及时启动应急响应，迅速组织公安、消防、安监、 环保、卫生、民政等部门开展应急处置，现场救援处置措施得当， 信息发布及时，善后工作有序，在事故应急处置中无次生灾害、 无衍生事故、无疫情发生。

(2) 企业应急处置情况。企业在应急救援过程中暴露出的 问题：一是前期应急处置不力，未及时寻求外界和专业救援队伍 救援，导致应急救援迟缓；二是事故突发应急救援组织工作混乱； 三是应急演练和应急培训教育不到位，岗位操作人员安全意识淡 薄； 四是事故单位向当地政府及安监部门上报事故情况不及时， 对市、区两级政府及时启动应急响应带来了一定影响。

(三) 人员伤亡和直接经济损失情况。

此起事故共造成 8 人死亡，其中广东韶钢松山股份有限公司

6 人：熊永忠、梁羽明、罗银山、廖明飞、蔡少国、邝金华，中 冶宝钢技术服务有限公司 2 人：党殿峰、李利军；造成 10 人受 伤，其中广东韶钢松山股份有限公司 4 人：陈丰、黎载棠、岑志 浩、陈飞雄， 中冶宝钢技术服务有限公司 5 人：顾兵、李正荣、 李海红、周晓伟、周韧，河南省防腐保温有限公司 1 人：柳绍如。

根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》 (GB6721— 1986) 有关规定统计，事故造成直接经济损失为 1175.532 万元。

三、事故原因及性质

(一) 直接原因。

熊永忠、梁羽明在未确认 7 号高炉煤气出口总管 G036 蝶阀 关闭状态且未通知区域人员撤离的情况下，违反《煤气安全管理 标准》、《岗位规程》规定操作 G037 插板阀，且未按规定配戴空 气呼吸器进行作业和监护，导致大量煤气泄漏，造成泄漏阀门处 2 名操作工 (熊永忠、梁羽明) 和距泄漏阀门 3.7 米处的 7 号高 炉 TRT 中控室一楼的4 名操作工 (罗银山、廖明飞、蔡少国、邝 金华) 、二、三楼的中冶宝钢技术服务有限公司 7 名维修工 (党 殿峰、李利军、顾兵、李正荣、李海红、周晓伟、周韧) 和广东 韶钢松山股份有限公司的 3 名员工 (陈丰、黎载棠、岑志浩) 及 喷煤站 2 名员工(广东韶钢松山股份有限公司的陈飞雄和河南省 防腐保温有限公司的柳绍如) 等 18 人不同程度的中毒，其中死 亡 8 人，受伤 10 人。

1．事故现场煤气管道状态。

7 号高炉煤气出口总管蝶阀 (G036) 全开、开度 100%，插板 阀 (G037) 的夹紧装置松开，盲板张开约 5 毫米缝隙 (在应急处 置时关闭) ，蝶阀 (G036) 与插板阀 (G037) 之间放散管阀门处 于关闭状态。泄漏时煤气管道压力为 3—5kPa。管网压力：查 7 号高炉区域高炉煤气管网压力历史曲线 (附图 5 )。

2．煤气泄漏影响范围估算。

经计算，在地区平均风速u=3.2m/s 时对应的浓度半径分别

为：R1=208m,R2=145m，R3=113m，R4=80m (见下图 6 、下表一)。 由此可知，距煤气泄漏点 208 米以外区域属于安全区域。高炉煤 气泄漏时，TRT 中控室距泄漏点 3.7 米 (插板阀与 TRT 中控室距 离)。通过计算，TRT 中控室一氧化碳浓度 C 可达到 1.1508% (即 11508ppm) 。该浓度下，人员短时间即会死亡 (1—3 分钟以内)。

表1

3．煤气泄漏测算。

( 1 ) 测 算 依 据：《 化 工 企 业 定 量 风 险 分 析 评 价 导 则》 (AQ/T3046—2013)。

(2) 参数选取：裂口面积 A=0.043m2  (煤气管道管径 2.8m， 插板阀张开约 0.05m)； 高炉煤气绝对压力 P=105325Pa (管网压 力为 3—5kPa，平均压力取 4kPa)；事发期间当地环境压力 (大 气压) P0=101325Pa (按 1 个标准大气压计算)； 高炉煤气中 CO含量为 30%；泄漏速率 3.9kg/s；泄漏时间为 2:56—4:00，共计 泄漏 64min；综合计算，总泄漏量 Q=14976kg (V=11609m3 ，高炉 煤气密度按 1.29kg/m3 计算)。

(二) 间接原因。

1．广东韶钢松山股份有限公司安全生产规章制度不健全，安全管理管理混乱① ，安全培训不到位，事故应急救援不力，安

全投入不足。

(1) 广东韶钢松山股份有限公司安全生产规章制度不健全。煤气安全管理规章制度有缺陷 。《工业企业煤气安全规程》(GB6222—2005) 规定②“带煤气作业如带煤气抽堵盲带煤气接管、高炉换探料尺、操作插板等危险工作，不应在雷雨天进行， 不宜在夜间进行”，公司没有根据自身煤气管网的实际情况，针 对管网口径、封堵盲板直径、操作难度等因素制定危险级别分类 管理制度，没有根据危险等级制定领导带班作业制度，只是简单 的认为“不宜”非“不准”，煤气管理制度上没有制定“不准” 或者“不合适”安排在夜间作业的情形，直到事故发生后才修改

成“不准”夜间作业。煤气危险作业审批表没有设置有效期限， 没有规定如果作业时间发生更改必须重新审批。

(2) 广东韶钢松山股份有限公司安全管理混乱。公司管理 层级多，管理混乱，部门之间职能交叉，横向协调平台信息传递 不严肃、不规范，7 号 (2200 立方米) 高炉提前复风送气等危险 作业指令只是通过微信平台群发信息告知，没有确认信息是否传 递到位到人。煤气使用申请单位炼铁厂、煤气送气管理单位能源 环保部对提前复风送气作业没有有效衔接。7 号 (2200 立方米) 高炉休风煤气管道机会检修作业方案编制不全面，没有制定可靠 的安全防护措施。煤气防护作业区作业长谢晔，安排熊永忠 (事 故直接违章操作人员) 从 4 号早上 8 点至 5 号凌晨事发，一直上 班，疲劳作业。煤气防护站工作专用车辆盲板车没有安排专职司 机 (需A 类驾驶证) ，导致事发当班，熊永忠、梁羽民驾驶私车 前往作业点，而没有开配有空气呼吸器或通风式防毒面具等应急装备的专用防护车辆前往作业点，送气作业时没有佩戴空气呼吸器等防护装备① 。没有落实现场防护 40 米警戒范围要求。

公司没有严格落实煤气危险作业申请许可证制度②。《煤气安全管理标准》(SGSSS— 14—01—01) 规定的申请及审批时间为作 业前一天即 2 月 4 日，但原许可证审批办理时间为 1 月底，批准 作业时间为 2 月 5 日 6 时—6 时 30 分，而实际作业时间提前到 5 日凌晨 2 时 56 分许，并且没有办理许可证变更审批手续。事发 煤气危险作业申请许可证审批表中“作业点单位现场负责人”非 规定中的作业长或者分厂负责人，“设备所属单位负责人”意见 栏签批的是郭震宇 (炼铁厂设备管理室检修管理主任师) ，非设备所属单位炼铁厂领导签批。

(3) 广东韶钢松山股份有限公司安全培训不到位① ，岗位操

作人员安全意识淡薄。公司安全培训流于形式，对特种作业人员 的安全培训停留在纸质上，没有针对特殊岗位开展针对性的安全 培训，一线操作工人缺乏安全意识、自我保护意识和安全应急常 识，安全生产技能严重缺乏。调查发现，在日常送煤气作业中， 时有工人不佩戴个人防护空气呼吸器的现象，此次事故中的盲板 操作人熊永忠、防护班梁羽民均未佩戴空气呼吸器，直接进行送 煤气作业，以致发现煤气泄漏后，无法实施应急处置措施，煤气大量泄漏扩散到周围，造成伤亡人员扩大。

(4) 广东韶钢松山股份有限公司事故应急救援不力，救援组织工作混乱① 。2 时 56 分许煤气泄漏事故发生后，韶钢应急救援队伍 3 时 19 分才接到报警电话，煤气防护站救援人员 3 时 26 分到达事故现场，4 时 08 分才关闭煤气泄漏源。事故暴露出的 问题：一是公司调度对事故信息报送和传递不及时、不畅通，直 接影响了企业应急救援迟缓；二是在切断煤气泄漏源救援作业 时，只有两名煤气防护救援人员在关闭一个直径为 2 米的手动阀 和一个 2.8 米的电动阀，人力明显不足；三是事故单位向当地人 民政府安全生产监督管理部门上报事故情况不及时，曲江区安监 局 4 时 45 分接到企业安全部门报告事故发生情况，韶关市安监 局 4 时 47 分才接到事故电话报告，事故单位未能及时报告事故情况，延误了政府启动应急预案的时间。

(5) 广东韶钢松山股份有限公司安全投入不足②，安全技术防范措施薄弱。涉煤气相关设备安全技术装备落后，安全防护措 施不足，煤气输送管道缺乏煤气泄漏快速监测定位和失压后紧急

①《中华人民共和国安全生产法》第八十条“生产经营单位发生生产安全事故后，事故现场 有关人员应当立即报告本单位负责人。单位负责人接到事故报告后，应当迅速采取有效措施，组 织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失，并按照国家有关规定立即如实报告当地负有 安全生产监督管理职责的部门，不得隐瞒不报、谎报或者迟报，不得故意破坏事故现场、毁灭有 关证据。”

②《中华人民共和国安全生产法》第二十条“生产经营单位应当具备的安全生产条件所必需 的资金投入， 由生产经营单位的决策机构、主要负责人或者个人经营的投资人予以保证，并对由 于安全生产所必需的资金投入不足导致的后果承担责任。”

切断的技术装置，事发管道煤气大量泄漏时，一个多小时后才通 过人工穿戴好防护装置进行切断气源，致使大面积泄漏煤气。

2．宝武集团广东韶关钢铁有限公司对下属单位广东韶钢松 山股份有限公司存在的安全管理混乱、安全投入不足的问题没有 及时纠正和制止。

3．地方政府属地管理和行业监管部门监管不到位。 曲江区 安监局履行安全生产监督检查职责不力，未严格按照年度监督检 查计划开展检查工作，落实全市冶金等行业安全生产大检查工作 不到位，督促广东韶钢松山股份有限公司落实煤气安全管理制度 不到位。曲江区政府对曲江区安监局的监管责任落实不到位。韶 关市安监局履行安全生产监督检查职责不到位，虽进行了煤气盲 板作业审批制度检查，但未发现存在审批人员不符合规定等问 题。

(三) 事故性质。

经调查认定，广东韶钢松山股份有限公司“2 ·5”煤气中毒 较大事故是一起生产安全责任事故。

四、对有关责任人员和单位的处理意见建议

(一) 因在事故中遇难免于追责人员(2 人)。

1．熊永忠，煤气防护作业区工人，在未确认 7 号(2200 立 方米)高炉煤气出口总管 G036 蝶阀关闭状态且未通知区域人员 撤离的情况下，违反《煤气安全管理标准》、《岗位规程(生产方)》(盲板防护操作篇) 、《岗位规程 (生产方)》(煤气防护操作篇) 规定操作 G037 插板阀，且未按规定配戴空气呼吸器进行作业和 监护，造成大量煤气泄漏，对本次事故发生负有直接责任。鉴于 其已在事故中死亡，建议免于追究责任。

2．梁羽民，煤气防护作业区工人，在未确认 7 号(2200 立 方米)高炉煤气出口总管 G036 蝶阀关闭状态且未通知区域人员 撤离的情况下，违反《煤气安全管理标准》、《岗位规程(生产方)》  (盲板防护操作篇) 、《岗位规程 (生产方)》(煤气防护操作篇) 规定操作 G037 插板阀，且未按规定配戴空气呼吸器进行作业和 监护，造成大量煤气泄漏，对本次事故发生负有直接责任。鉴于 其已在事故中死亡，建议免于追究责任。

(二) 公安机关已经采取强制措施人员 (4 人)。

1．谢晔，群众，煤气防护作业区作业长，对此次发送煤气 作业工作安排混乱，安排事故直接违章操作人员熊永忠从 4 号早 上 8 点至 5 号凌晨事发，一直上班，疲劳作业，没有安排防护专 用车辆，没有部署作业保障措施，没有安排充足的人员作业，在生产作业中违反有关安全管理规定，导致重大伤亡事故发生，对事故的发生负有主要责任，涉嫌重大责任事故罪① ，移送公安机关采取强制措施，3 月 15 日移送韶关市人民检察院提请逮捕，于 3 月 22 日批准逮捕。

2．吴云忠， 中共党员，广东韶钢松山股份有限公司能源环保部动力分厂副厂长，7 号 (2200 立方米) 高炉休风煤气管道机会检修作业方案的审核人，未认真履行安全生产管理职责① ，未履行专人旁站监护职责,导致作业现场操作人员违规作业未得到 及时的制止，对事故的发生负有责任，涉嫌重大责任事故罪，移 送公安机关采取强制措施，3 月 28 日移送韶关市人民检察院提 请逮捕。

3．王宏平， 中共党员，广东韶钢松山股份有限公司炼铁厂 高炉分厂机械点检作业区作业长。事发当班煤气危险作业作业点 单位现场负责人，原煤气危险作业申请许可证审批表中“作业点 单位现场负责人”为凌儒光，事发前的中班 23 时 30 分，因第二 天有其他工作，王宏平安排凌儒光下班回家，由他替代负责。作 为作业点单位现场负责人，未认真履行安全生产管理职责，未及 时疏散现场无关人员，导致事故伤亡范围扩大，对事故的发生负 有责任，涉嫌重大责任事故罪，移送公安机关采取强制措施，3 月 28 日移送韶关市人民检察院提请逮捕。

4．杨凌波， 中共党员，广东韶钢松山股份有限公司能源环

保部副部长。分管能源环保部安全管理、生产管理、设备管理， 7 号高炉休风煤气管道机会检修作业方案的批准人。对 7 号高炉 休风煤气管道机会检修作业方案存在防范措施不足的问题把关 不严，未认真履行安全生产管理职责,对事故的发生负有责任， 涉嫌重大责任事故罪，移送公安机关采取强制措施，3 月 20 日 变更强制措施为取保候审。

(三) 建议给予党纪政务处分人员 (18 人)。

1．涉事企业相关人员 (16 人)。

(1) 李世平， 中共党员，宝武集团广东韶关钢铁有限公司

党委书记、董事长。作为该公司安全生产第一责任人① ，对广东韶钢松山股份有限公司的安全生产规章制度不健全，安全管理混 乱负有领导责任，未正确履行安全生产管理职责,对事故的发生 负有责任，建议中国宝武钢铁集团有限公司按人事管理权限给予 其警告处分。

(2) 刘建荣， 中共党员，宝武集团广东韶关钢铁有限公司 副总经理 (主持工作)，兼任广东韶钢松山股份有限公司董事长。 作为该公司安全生产第一责任人，对广东韶钢松山股份有限公司 的安全生产规章制度不健全，安全管理规章制度有缺陷，安全管 理混乱，对公司技术防范措施薄弱、安全投入不足、涉煤气相关设备安全技术装备落后负有领导责任，对事故的发生负有责任， 建议中国宝武钢铁集团有限公司按人事管理权限给予其警告处 分。

(3) 张永生， 中共党员，广东韶钢松山股份有限公司总经 理。作为该公司安全生产第一责任人，对广东韶钢松山股份有限 公司的安全生产规章制度不健全，安全管理规章制度有缺陷，安 全管理混乱，对公司技术防范措施薄弱、安全投入不足、涉煤气 相关设备安全技术装备落后负有领导责任，对事故的发生负有领 导责任，建议宝武集团广东韶关钢铁有限公司按人事管理权限给 予其记过处分。

(4) 冯国辉， 中共党员，宝武集团广东韶关钢铁有限公司副总经理，分管生产、技术、质量、科技、质检、安保、内部物流、保密工作。作为该公司安全生产直接责任人① ，对广东韶钢松山股份有限公司安全管理混乱，安全投入严重不足，技术防范 措施薄弱，涉煤气相关设备安全技术装备落后负有领导责任，对 事故的发生负有责任，建议中国宝武钢铁集团有限公司按人事管 理权限给予其记过处分。

(5) 罗廷鉴， 中共党员，广东韶钢松山股份有限公司安全

保卫部部长。未认真履行安全生产管理职责，未及时检查发现本 单位安全生产管理混乱等状况并提出改进建议，对事故的发生负 有责任，建议宝武集团广东韶关钢铁有限公司按人事管理权限给 予其记过处分。

(6) 俞光荣， 中共党员，广东韶钢松山股份有限公司安全 保卫部部长助理。未认真履行安全生产管理职责，未及时检查发 现本单位安全生产管理混乱等状况并提出改进建议，对事故的发 生负有责任，建议宝武集团广东韶关钢铁有限公司按人事管理权 限给予其记大过处分。

(7) 刘耀辉， 中共党员，广东韶钢松山股份有限公司能源 环保部部长。作为公司能介安全技术措施的监督管理和技术支撑 主管部门负责人，未认真履行安全生产管理职责，未及时发现并 消除煤气防护作业区安全管理混乱、违章作业等生产安全事故隐 患。对事故的发生负有责任，建议宝武集团广东韶关钢铁有限公 司按人事管理权限给予其降级处分。

(8) 谷孝保， 中共党员，广东韶钢松山股份有限公司能源 环保部党委书记。未认真履行安全生产管理职责,未及时发现并 消除煤气防护作业区安全管理混乱、违章作业等生产安全事故隐 患。对事故的发生负有责任，建议宝武集团广东韶关钢铁有限公 司按人事管理权限给予其记大过处分。

(9) 李国权， 中共党员，广东韶钢松山股份有限公司炼铁厂厂长。作为该厂的安全生产第一责任人，事发煤气使用申请单 位负责人，没有严格落实煤气危险作业申请许可证制度，煤气危 险作业申请许可证“设备所属单位负责人意见”栏签批的是郭震 宇 (炼铁厂设备管理室检修管理主任师) 非设备所属单位炼铁厂 领导签批，《煤气安全管理标准》(SGSSS— 14—01—01) 规定的 申请及审批时间为作业前一天即 2 月 4 日，原事发许可证审批时 间为 1 月底，对煤气危险作业申请许可证制度落实不到位。2 月 4 日 20 时左右，明知道 7 号高炉会提前 2 小时复风，却没有对 提前复风前的工作作出安排。对事故的发生负有责任，建议宝武 集团广东韶关钢铁有限公司按人事管理权限给予其警告处分。

(10) 肖伟良，中共党员，广东韶钢松山股份有限公司炼铁 厂党委书记，负责炼铁厂的安全生产监督监察工作。作为该厂的 安全生产第一责任人，未认真履行对炼铁厂的安全生产监督监察 职责，对事故的发生负有责任，建议宝武集团广东韶关钢铁有限 公司按人事管理权限给予其警告处分。

(11) 周逵，中共党员，广东韶钢松山股份有限公司炼铁厂 副厂长。作为该厂的安全生产直接责任人，未认真履行安全生产 管理职责，没有严格落实煤气危险作业申请许可证制度，对事故 的发生负有责任，建议宝武集团广东韶关钢铁有限公司按人事管 理权限给予其警告处分。

(12) 曾宗浪，中共党员，广东韶钢松山股份有限公司炼铁厂副厂长。作为该厂的安全生产直接责任人，未认真履行安全生 产管理职责，没有严格落实煤气危险作业申请许可证制度，对事 故的发生负有责任，建议宝武集团广东韶关钢铁有限公司按人事 管理权限给予其警告处分。

(13) 戴毅，中共党员，广东韶钢松山股份有限公司能源环 保部动力分厂厂长。动力分厂是煤气防护作业区的主管部门，作 为分厂厂长，未及时发现并消除煤气防护作业区安全管理混乱、 违章作业等生产安全事故隐患。对事故的发生负有责任，建议宝 武集团广东韶关钢铁有限公司按人事管理权限给予其撤职处分。

(14) 郭震宇，中共党员，广东韶钢松山股份有限公司炼铁 厂设备管理室检修管理主任师，事发煤气危险作业申请许可证审 批人。未认真履行安全生产管理职责，没有严格落实煤气危险作 业申请许可证制度，对事故的发生负有责任，建议宝武集团广东 韶关钢铁有限公司按人事管理权限给予其记大过处分。

(15) 廖经文，中共党员，广东韶钢松山股份有限公司炼铁 厂生产技术室主任。未认真履行安全生产管理职责，没有严格落 实煤气危险作业申请许可证制度，对事故的发生负有责任，建议 宝武集团广东韶关钢铁有限公司按人事管理权限给予其记过处 分。

(16) 戴金华，中共党员，广东韶钢松山股份有限公司能源 环保部能源环保管控中心管控管理师，事发煤气危险作业申请许可证审批人。未认真履行安全生产管理职责，对事故的发生负有 责任，建议宝武集团广东韶关钢铁有限公司按人事管理权限给予 其撤职处分。

对上述给予政务处分的人员，是中共党员的，建议中国宝武 钢铁集团有限公司党组织和宝武集团广东韶关钢铁有限公司党 组织按规定给予相应的党纪处分。

中国宝武钢铁集团有限公司和宝武集团广东韶关钢铁有限 公司将上述人员处理情况报韶关市安全生产委员会办公室。

2．监管部门人员 (2 人)。

(1) 叶安亮， 曲江区安监局工贸和职业卫生监管股副股长  (负责该股工作) ，负责该区冶金等工贸企业的安全生产监管工 作，对曲江区安监局履行安全生产监督检查工作职责不力负有直 接责任。根据《中华人民共和国监察法》第十一条、《安全生产 领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第三条、第八条之规定， 建议给予其记过处分。

(2) 伍伟平， 曲江区安监局党组成员、副局长，2015 年 3 月至 2018 年 1 月分管工贸和职业卫生监管股，对曲江区安监局 履行安全生产监督检查职责不力负有主要领导责任。根据《中华 人民共和国监察法》第十一条、《行政机关公务员处分条例》第 二十条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八 条规定，建议给予其行政警告处分。

(四) 建议进行诫勉处理人员 (2 人)。

1．谢春贤，曲江区安监局党组成员、副局长，2018 年 1 月 至今分管工贸和职业卫生监管股，期间，韶钢松山公司发生较大 生产安全事故。根据《中华人民共和国监察法》第十一条、《中 共广东省纪律检查机关诫勉工作实施细则 (试行)》 第三条之规 定，建议对其诫勉处理。

2．侯鸿斌，韶关市安监局安全监管四科科长，负责指导、 监督全市冶金等行业生产经营单位安全生产工作，对韶关市安监 局履行安全生产监督检查工作不到位负有直接责任。根据《中华 人民共和国监察法》第十一条、《中共广东省纪律检查机关诫勉 工作实施细则 (试行)》 第三条之规定，建议对其诫勉处理。

(五) 建议进行其他方式处理人员 (5 人)。

1．王刚，韶关市安监局党组书记、局长，对韶关市安监局 履行安全生产监督检查工作不到位负有重要领导责任。根据《中 华人民共和国监察法》第十一条、《中国共产党党内监督条例》 第二十一条之规定，建议对其进行谈话提醒。

2．陈夏广， 曲江区委常委、区政府党组副书记、常务副区

长，分管全区安全生产工作，督促指导曲江区安监局监管责任落 实不到位。根据《中华人民共和国监察法》第十一条、《中国共 产党党内监督条例》第二十一条之规定，建议对其进行谈话提醒。

3．顾健，韶关市安监局党组成员、副局长，分管安全监管四科，对韶关市安监局履行安全生产监督检查工作不到位负有主 要领导责任。根据《中华人民共和国监察法》第十一条、《中国 共产党纪律检查机关案件检查工作条例实施细则》第十一条之规 定，建议对其进行批评教育，并责令其作出深刻书面检查上交市 纪委。

4．朱永忠， 曲江区安监局党组书记、局长，对曲江区安监 局履行安全生产监督检查工作职责不力负有重要领导责任。根据 《中华人民共和国监察法》第十一条、《中国共产党纪律检查机 关案件检查工作条例实施细则》第十一条之规定，建议对其进行 批评教育，并责令其作出深刻书面检查上交市纪委。

5．肖武建，曲江区安监局危险化学品和烟花爆竹监管股(安 全生产应急救援指挥办公室) 股长，负责该区安全生产应急管理 工作，对韶钢松山公司安全生产应急管理工作监管不够全面。根 据《中华人民共和国监察法》第十一条、《中国共产党党内监督 条例》第二十一条之规定，建议对其进行谈话提醒。

(六) 建议给予行政处罚单位和人员。

1．广东韶钢松山股份有限公司对事故发生负有责任。建议由韶关市安监局根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定① ，对广东韶钢松山股份有限公司给予行政处罚。

2．刘建荣， 中共党员，宝武集团广东韶关钢铁有限公司副 总经理 (主持工作) ，兼任广东韶钢松山股份有限公司董事长。 作为安全生产第一责任人，对韶钢公司的安全生产规章制度不健 全，安全管理规章制度有缺陷，安全管理混乱，对公司技术防范 措施薄弱、安全投入不足、涉煤气相关设备安全技术装备落后负 有领导责任，对事故的发生负有主要领导责任，建议由韶关市安监局根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定① ，对刘建荣给予行政处罚。

3．张永生，中共党员，广东韶钢松山股份有限公司总经理。 作为安全生产第一责任人，对公司的安全生产规章制度不健全， 安全管理规章制度有缺陷，安全管理混乱，对公司技术防范措施 薄弱、安全投入不足、涉煤气相关设备安全技术装备落后负有领 导责任，对事故的发生负有主要领导责任，建议由韶关市安监局 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查 处理条例》等法律法规的规定，对张永生给予行政处罚。

(七) 其他处理意见建议。

1．建议责成宝武集团广东韶关钢铁有限公司向中国宝武钢 铁集团有限公司作出深刻检查，认真总结和吸取事故教训，进一步加强和改进安全生产工作，并将检查情况报韶关市人民政府。

2．建议广东省安全生产协会根据国家有关规定，撤销广东 韶钢松山股份有限公司的安全生产标准化二级达标等级，收回相 应的证书、牌匾。

五、事故教训及事故防范措施建议

(一) 事故教训。

1．从业人员安全意识淡薄、违章作业。熊永忠、梁羽民安 全意识淡薄，在未进行自我防护的情况下违反规定操作 G037 插 板阀,在未确认作业区域人员撤离的情况下进行违章操作，造成 大量煤气泄漏，导致事故的发生和伤亡扩大。

从业人员的安全意识淡薄、违章作业是造成当前企业安全生 产主体责任不落实、安全管理不到位、事故易发多发的根源。

2．应急响应存在问题。广东韶钢松山股份有限公司应急救 援预案针对性不强，应急处置不当、不及时；平时演练存在形式 大于内容的现象，演练效果大打折扣，以致面临真正的重大事故 应急救援时无所适从。

3．企业主体责任没有有效的落实。广东韶钢松山股份有限 公司的制度大多是存在电脑、印在纸上、挂在墙上，没有落实到 车间、落实到班组、落实到现场，制度执行缺乏有效监督。没有 有效落实“一岗双责”制度，对各级管理人员的安全教育针对性 不强， 员工的标准化作业和行为养成与安全生产的要求差距甚远。企业安全生产主体责任没有真正落到实处。

4．企业的安全生产动态管理难到位。广东韶钢松山股份有 限公司制定了大量的规章制度、操作规程等，但对日常生产过程 中的从业人员违章作业、应专人旁站监护作业而未旁站、安全生 产条件未确认而盲目作业等系列的违章作业未进行有效的监管， 采取有效的防范措施。

5．企业的本质化安全水平不高。广东韶钢松山股份有限公 司部分生产工艺、设备设施落后、面对煤气大量泄漏的问题，缺 乏监测和自动化处理的设备设施，未能实现及时发现并紧急切断 煤气，防止事故的发生。

(二) 事故防范措施建议。

1．严格落实企业安全生产主体责任。建立企业全员安全生 产责任制度。法定代表人和董事长、党委书记、总经理同为安全 生产第一责任人，要亲自过问安全生产情况，研究安全生产制度 的建立，监督安全生产制度的执行。班子其他成员对分管范围内 的安全生产工作直接负责，对分管范围的重点部位、重点问题要 一一过问，一一落实管理措施，全面落实企业安全生产主体责任。

2．切实加强企业安全生产管理。要严格落实安全生产管理 的各项规章制度，督促员工落实各项安全防范措施；企业要按照 国家或行业安全标准规范要求，加大安全投入，完善工作场所、 生产设备、电气装置等方面的安全防护设施，为职工提供一个安全的生产作业环境；要特别加强高风险作业的管控，要细化高风 险作业项目的管控要求，实行全程监护、节点监督和旁站监护， 确保生产全过程的安全管理。

3．全面开展隐患排查和较大危险因素辨识。要全面开展地 毯式的安全排查工作，对照重大生产安全事故隐患判定标准和较 大危险因素辨识要求，加强隐患排查治理工作，制定和遵守危险 因素的防范要求，从源头上遏制各类事故的发生，提高企业的本 质安全度。

4．大力推进技术革新和智能制造。要坚决淘汰落后产能和 生产工艺技术，大力推进技术革新和智能制造，尤其要增加煤气 泄漏快速监测定位和失压后紧急切断的技术装置，切实提升本质 安全水平和事故防范能力。

5．抓应急救援，提高事故应急处置能力。要对企业应急管 理工作进行全面检查，加强应急演练的实效性，针对本企业的实 际情况，模拟实战情节，认真分析煤气各类风险，尤其要针对煤 气泄漏、爆炸、火灾等事故类型，采取针对性演练。要做好应急 队伍建设、物资储备和安全防护设备的维护，经常性组织应急队 伍训练，确保一旦发生事故有能力快速启动、快速施救，避免一 旦发生事故便乱成一团无所适从。

6．建立重大危险源监控机制。要严格执行《工业企业煤气 安全规程》、《炼铁安全规程》、《炼钢安全规程》等标准规范，健全企业危险源和危险点台账，完善危险气体监测、远程监控报警 及泄漏快速监测定位和失压后紧急切断的技术装置，尤其要在煤 气设施施工或检修前，制定详细的实施方案。

7．严格落实危险作业许可证制度。必须建立危险作业许可 证制度，对易燃易爆场所动火作业、受限空间作业、煤气抽堵盲 板作业等危险作业实行许可制度，明确作业范围和作业时间，明 确作业前的检查和安全保障措施，做好应急处置措施，确保人员 安全。企业要建立危险作业许可考核制度，对危险作业的审批执 行实施监督、检查和考核。

8．加强对从业人员的安全教育和培训。要建立健全并严格 落实全员安全教育培训制度，加强管理人员安全培训，提升管理 履职能加；加强对从业人员的安全教育和技能培训，提高一线操 作人员的安全意识、自我保护意识和安全应急常识，操作技能及 应急处置能力。